改良去表皮腹部包埋法在甲弧影以远指尖离断中的应用

陆一鸣，刘宏君，顾加祥

(江苏省苏北人民医院 手足显微外科，江苏 扬州 225000）

手指末节具有丰富的感觉末梢，是手指最重要的感觉部位，同时具有指甲等结构，对拿捏以及外观有着重要作用。因此一旦发生离断或缺损，对外观和功能均产生较为严重的影响。对于甲弧影以远的指尖离断而言，重建血运的再植技术仍然是最优的选择。但解剖学因素、医生的技术水平、软组织的条件等多种因素制约着离断指尖的成活。2015年9月-2017年6月，我们对15例18指因血管缺损等原因无法行血管吻合的甲弧影以远的指尖离断，根据齐江明等［1］的再植方法并加以改进，采用去表皮后，原位缝合，不行克氏针固定，腹部包埋治疗，结果均成活，并获得满意的外观和功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年9月-2017年6月收治的15例18指甲弧影以远离断伤，均由于各种原因无法行血管吻合。其中男9例10指，女6例8指；年龄25～56岁，平均41岁。其中切割伤8例9指，挤压伤3例4指，冲砸伤3例5指。拇指2指，示指9指，中指6指，环指1指。受伤时间1～6 h，平均2.3 h。本组经清创后，均无法行血管吻合术。

1.2 手术方法

分为急诊手术与Ⅱ期手术两部分。

急诊手术：采用局部麻醉。2%利多卡因指根部局部麻醉，彻底消毒后，指根部绑橡皮条止血，对离断指体予双氧水、生理盐水反复冲洗后，0.02%洗必泰醇浸泡5 min，在显微镜下清创，探查血管神经并标记。如因血管缺损，或远端抽脱无法找到等原因致无法行血管吻合，则予以去除离断指体表皮腹部包埋。用手术刀将离断指体表皮层削除，直至暗紫色的真皮层，去除甲板，适当修整骨折断端，以9/0或10/0普利林缝线缝合能找到的指神经分支，以4/0普利林缝线将断指疏松原位缝合，不做克氏针固定。在同侧腹部行局部麻醉，做稍宽于断指横径的切口达皮下脂肪层，钝性分离皮下脂肪，以能容纳离断指体为准。再以4/0普利林缝线将断指近端2 mm处与腹部皮缘缝合。

Ⅱ期手术：急诊手术后3周，局部麻醉后，拆除缝线，将离断指体从腹部皮下脂肪间隙取出，见表面大量肉芽组织覆盖，以周围残留表皮为参照，适当修整多余的肉芽组织，再以烧伤膏美宝涂抹，保持断指的湿润，不包裹纱布，每2日换药一次，必要时再次修整肉芽组织。缝合腹部伤口。

术后常规行抗感染、活血治疗。患肢肩、肘、腕关节行功能康复训练等处理。

2 结果

术后15例18指再植指体均成活，2例在取出时部分软组织坏死，经换药，瘢痕化愈合。再植指体取出后，经换药，约在4周时全部上皮化。1例女性患者因指体部分萎缩，对外形不满意，余患者均满意。半年后两点辨别觉为6～14 mm，平均8 mm。DASH评分35～46分，平均38分。按照中华医学会上肢部分功能评定试用标准［2］，优9例，良5例，可1例。

典型病例：患者 男，39岁，因缆绳绞伤2 h急诊入院。体格检查：左示指自桡侧甲中段斜行至尺侧甲远端完全离断，可见骨外露，软组织碾挫严重。术中清创后显微镜下无法找到桡侧指动脉远端分支，征得患者同意后，行去表皮腹部包埋。术后3周从腹部取出断指，见断指成活良好，随防3个月，外形接近正常，功能良好（图1-8）。

3 讨论

手是日常生活工作中最常使用的器官，也是最容易受伤的部位。甲弧影以远的指尖离断在急诊中较为常见，常见于切割、挤压、压砸等情况。治疗方法较多，如残端修整、原位缝合、吻合血管的再植术、皮瓣修复术，及末节再造术。残端修整是一种简单实用的方法，但是指体短缩，外观变差，对于很多人而言，尤其是女性患者不能接受。皮瓣修复虽然能保证近端不会再短缩，但也存在外观差、损伤大、皮瓣感觉恢复差等缺点。有学者认为，对于指尖离断，若条件较好，平面整齐，原位缝合的成功率可达60%以上［3］，但在实际临床中往往不尽如人意，伴有末节软组织碾挫挤压的离断，再植成功率极低。通过显微外科技术重建血运仍然是目前最佳的治疗方法，但是技术难度要求高，对离断指体的条件同样要求较高。指再造是对再植失败的重要补救方法，但要失去部分脚趾，对技术要求高，且有一定的失败率。

图1 左示指离断术前

图2 去除皮肤表皮至真皮层

图3 腹部包埋

图4 3周取出术后

图5,6 术后3个月外观

图7,8 术后3个月屈伸功能

对于无法行血管吻合的指尖离断伤而言，国内外学者采用了多种方法尝试。有些学者认为，甲弧影以远的离断伤，如果条件较差，可去除远端骨以及皮下组织，加压包扎，可提高离断指体的存活［4］。更有学者在此基础上改良扩大髓腔，认为髓腔通畅持续有血液渗出，对末端存活有着重要的影响［5,6］。上述方式虽然能够成活，但损失了远端指骨，外观同样让人不能满意。有些学者在此基础上尝试保留指骨，Ⅰ期去除离断指体的部分软组织，行皮瓣修复［5］。但因对手指的创伤大、皮瓣外形臃肿等因素，制约着临床应用。王斌等［7］在国内首次报道了皮下包埋法治疗末节离断，众多学者在此技术上实施了改良并取得满意的效果［1,8,9］。

指双侧固有动脉在指深屈肌腱止点以远形成远侧掌横弓，并发出分支，末节指背静脉在甲根以近汇成末端静脉，仅有指腹或偏尺侧有掌侧静脉，且外径较细。根据此特点，Tamai分区法将指尖离断分为2区，Ⅰ区：甲弧影（甲基质）至指端；Ⅱ区：远指间关节至甲弧影（甲基质）［10］。本组全部属于Ⅰ区。结合以上的各种方式并加以改良，我们采用了去表皮腹部包埋的方法来治疗，为甲弧影以远的离断伤提供了一种有效的手术方法。

断指早期的成活，可以通过腹部的血浆和渗透液交换，以及指骨髓腔血液的渗透实施营养供给。类似腹部皮下寄养，保证离断指体的成活，继而形成毛细血管网与近端爬行后逐渐建立血运。当3周后取出时，表面伴有不同程度的肉芽组织生长，术后随访3个月，均能全部上皮化。以往的文献中［1,8，9］，通常采用骨折复位克氏针固定，在手掌或前臂或腹部包埋以保证断指的成活。我们在以下几个方面进行改良：首先，不推荐使用克氏针进行固定，对于甲弧影以远的离断，克氏针固定需求并不是特别高。克氏针不跨远指间关节固定，术后3周左右容易松动滑脱；越过关节固定，容易发生关节僵硬等情况。长时间克氏针内固定，增加了针道感染的可能性。虽然无克氏针固定，存在着骨折不愈合的风险，但从术后的随访发现，未出现拿捏疼痛不适的情况。其次，以离断面近端2 mm与腹部皮缘缝合替代了原手术中远指间关节面与腹部皮缘缝合。我们认为没有必要容纳过多的软组织，还增加了感染以及关节僵硬的可能。考虑到同侧腹部包埋能够在术后更好地进行肩肘的功能康复训练，我们采用同侧腹部包埋来代替对侧腹部包埋。本组收治的15例中，有2例在Ⅱ期手术时部分软组织发生坏死，不排除指体过大或软组织挤压严重的可能，但经过换药后，均瘢痕化愈合。在术后半年的随访中发现，是否缝合神经，对两点辨别觉的影响不大。

手术的目的是恢复外观和功能，所以术后的康复与手术同样重要。很多患者因不能及时行功能康复训练，致使肌腱关节囊等粘连，关节僵硬时有发生。根据文献报道，推荐术后第1天即开始肩肘关节功能训练，待Ⅱ期手术后，可从指间关节的被动活动开始，逐渐过渡到指间关节主动活动，本组患者3个月后关节活动均无不良影响。

此术式方便可靠，适合基层医院开展，但同时也存在着不足，本组有2例在Ⅱ期手术时发现部分软组织坏死，经换药瘢痕化愈合。其原因可能与指体过大有关，2例离断处均达甲弧影附近。多大的离断指体通过腹部包埋能够成活，国内外尚无明确报道。