16例脊柱结核并发艾滋病患者的手术治疗效果分析

赵永杰 钱南平

艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征[1]。由于AIDS患者免疫功能受到抑制或破坏，其受到结核分枝杆菌感染的概率较健康人群明显增高。而在AIDS并发结核病患者中，约70%并发肺外结核[2]，并且其临床症状不典型、影像学征象无特异性、实验室病原学检查阳性率低，从而导致诊断困难，延误病情[3]。脊柱结核是常见的肺外结核，AIDS与脊柱结核相互影响，促进病变进展、恶化[4]；在脊柱结核并发AIDS患者中，由于骨质破坏导致脊柱稳定性差、形成结核性脓肿而压迫神经，以及保守治疗病程较长、效果不佳等原因，需要进行临床手术治疗。笔者回顾性分析河南省传染病医院骨结核科2011年5月至2015年10月收治的16例脊柱结核并发AIDS患者，对其手术治疗的效果进行分析。

资料和方法

一、临床资料

1. 研究对象：回顾性分析河南省传染病医院骨结核科2011年5月至2015年10月收治的16例脊柱结核并发AIDS且接受手术治疗患者的临床资料。

2. 诊断标准：AIDS诊断依据文献[5]，16例患者在1992—1995年期间均存在有偿献血史，于当地疾病预防控制中心确诊为AIDS患者，入院后初筛试验阳性，入院前均进行有效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HARRT)，术前抽血检测病毒载量为0。所有患者术前均做结核菌素皮肤试验、结明三项[包括结明(Myco DotTM)试验、ICT-TB快速免疫色谱测试卡(简称“ICT-TB卡”)检测、TB快速卡检测]、γ干扰素释放试验(interferon gamma release assay，IGRA)，以及X线摄影、CT和(或)MR扫描，初步诊断为脊柱结核；术后对收集的标本通过病理学、GeneXpert MTB/RIF检测(简称“GeneXpert检测”)及BACTEC MGIT 960系统快速液体培养(简称“MGIT 960培养”)及改良罗氏绝对浓度法药物敏感性试验(简称“药敏试验”)证实为脊柱结核感染，其中2例脓液药敏试验结果为对利福平、异烟肼耐药。

3. 纳入标准：诊断为脊柱结核并发AIDS；患者术前均经抗结核药物治疗1个月以上，无低热、盗汗等结核中毒症状，血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)均较治疗前下降；均采取手术治疗；随访时间达到36个月。

4. 排除标准：长期使用类固醇药物；术前抗病毒及抗结核药物治疗无效；随访时间低于36个月；对化疗依从性差；失随访者。

5. 一般资料：男10例，女6例；年龄25～74岁，平均(38.0±14.0)岁。所有患者术前进行外周血CD4+T淋巴细胞检测，检测仪器为美国BD公司流式细胞仪；CD4+T淋巴细胞计数<200×106个/L者5例，CD4+T淋巴细胞计数>200×106个/L者11例。胸椎结核6例、胸腰段结核5例、腰椎结核5例；8例患者并发肺结核及结核性胸膜炎，6例患者仅并发肺结核，2例患者并发膝关节结核。

二、手术治疗

1. 术前准备：16例患者均经抗结核药物治疗1个月以上，采用H-R-Z-E-Lfx的方案(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；Lfx：左氧氟沙星)，根据患者体质量情况调整服药剂量，抗结核药物有静脉剂型者尽可能采取静脉剂型滴注；服药方法为每日早晨顿服，1次/d，至患者ESR<40 mm/1 h，CRP稳定或下降，体温低于37.5 ℃，血红蛋白>100 g/L，无发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状后可进行手术治疗。同时注意改善患者精神状况，加强营养支持治疗，并指导其进行呼吸功能锻炼。

2. 手术方式选择：根据术前患者全身状况、彩色超声检查、X线摄影、CT及MR扫描的结核病灶所见，以及患者外周血CD4+T淋巴细胞计数情况，尽量选择创伤小的手术方案。当患者以流注脓肿为主，骨质破坏相对较轻，术前彩色超声及MR扫描情况判断脓液黏稠度较低时，可行超声引导下脓肿置管引流术。脓液较黏稠、坏死组织较多的患者，可选择单纯前路腹膜外结核病灶清除术，即前路沿腹外斜肌方向斜形切口，逐层分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹直肌，推开腹膜外脂肪组织，显露腹膜，拉钩牵开腹膜，注意避免损伤神经、血管，即可显露脓肿壁，见脓液顺着腰大肌方向流向远端，给予清理后放置引流管。对于外周血CD4+T淋巴细胞计数<200×106个/L，骨质破坏较重，椎管受压并发神经症状的患者，为减少手术创伤及缩短手术时间，可选择脊柱后路结核病灶清除减压植骨内固定术，不过分强调纠正畸形。对于外周血CD4+T淋巴细胞计数>350×106个/L，骨质破坏严重，存在后凸畸形者宜选择后路椎弓根螺钉内固定+脊柱前路结核病灶清除术+髂骨取骨植骨术。对于外周血CD4+T淋巴细胞计数介于(200～350)×106个/L之间，骨质破坏严重且存在后凸畸形者，可选择脊柱结核病灶清除减压植骨内固定术，手术尽可能保留棘突及棘突间韧带，不过分纠正畸形。

3. 术后处理及康复治疗：按术前设计的化疗方案H-R-Z-E-Lfx进行抗结核药物治疗，术中进行脓液结核分枝杆菌MGIT 960培养，阳性患者且出现伤口破溃者进一步行改良罗氏绝对浓度法药敏试验；耐药患者根据药敏试验结果选用敏感药物，并根据情况加用阿米卡星(Am)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸异烟肼(Pa)等药物进行治疗。骨质破坏较轻者术后4～6周逐渐下床进行锻炼，骨质破坏较重者佩戴腰椎支具固定3个月，3个月后指导患者进行主、被动功能锻炼；所有患者卧床期间，医护人员均指导其进行双下肢主、被动功能锻炼。术后继续进行规范的抗结核药物治疗18个月，耐药患者抗结核药物治疗24个月。

三、随访及疗效评价

术中观察患者出血量、手术时间、引流管放置时间；术后观察患者切口愈合情况，出院后每月行ESR、CRP、血常规、肝肾功能及电解质复查，通过脊柱X线正侧位摄影观察患者脊柱病灶愈合及螺钉位置情况。每3个月进行一次CT和MR复查，观察骨质愈合情况；每6个月进行一次外周血CD4+T淋巴细胞计数及HIV病毒载量复查，了解患者免疫功能及HIV病毒控制情况。对患者术后36个月植骨融合、并发症发生及美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级(以下简称“ASIA分级”)改善情况进行评价。脊髓神经功能采用ASIA分级标准，植骨融合情况参考Bridwell标准[6]。术前并发神经功能损伤者12例，按ASIA分级为：B级2例，C级4例，D级 6例。

结 果

一、手术治疗情况

16例患者术中出血量261～340 ml，平均(300.5±30.0) ml；手术时间154～176 min，平均(162.5±7.4) min；引流管放置时间4.9～7.1 d，平均(6.2±0.8) d。伤口Ⅰ期愈合14例，Ⅱ期愈合2例。

二、手术方式的选择

5例患者行超声引导下脓肿置管引流术，4例患者选择单纯前路腹膜外结核病灶清除术，2例患者采用后路椎弓根螺钉内固定+脊柱前路结核病灶清除术+髂骨取骨植骨，5例患者行脊柱椎弓根螺钉内固定+椎管内结核病灶清除+植骨术。

三、抗结核药物治疗方案

16例患者术中脓液行MGIT 960培养，8例患者结核分枝杆菌培养阳性，进一步以改良罗氏绝对浓度法行药敏试验证实6例患者敏感，2例患者对利福平、异烟肼耐药。14例患者采用6H-R-Z-E-Lfx/12H-R-E方案直至疗程结束，2例耐药患者调整用药方案为6Z-E-Lfx-Am-Pto-Pa/12～18Z-E-Pto-Pa，3周后伤口愈合，至最终疗程结束。

四、随访情况

所有患者随访时间均超过36个月，并经过18个月以上的抗结核药物治疗。随访结果显示，16例患者内固定无松动、断裂情况，无并发症出现，10例患者植骨Ⅰ级融合，5例Ⅱ级融合，1例Ⅲ级融合。ASIA分级改善情况：4例由术前C级改善至术后末次随访的D级，6例由D级改善至E级，2例由B级改善至D级。典型患者见图1～6。

图1～6 患者，男，44岁。图1、2为患者术前MR扫描图像，显示胸7、8椎体骨质破坏，脊髓受压；图3、4为术后拔管后进行X线摄影复查图像，显示后路内固定物位置良好；图5、6为术后24个月行CT扫描复查图像，显示病灶吸收，骨质Ⅲ级愈合，患者ASIA分级功能恢复至E级

讨 论

一、脊柱结核并发AIDS情况

结核病是AIDS患者最常见的机会性感染之一，也是其第一位的死亡原因[7]。在HIV感染的死亡患者中，50%死于结核病。而在AIDS并发结核病患者中，70%并发肺外结核[7]。外周血CD4+T淋巴细胞计数一般可提示 HIV感染患者免疫系统损害的程度[8]，因此HIV感染者外周血CD4+T淋巴细胞及全身营养状态是评估疾病预后及治疗效果的主要参考指标[9]。脊柱结核是一种特殊类型的重症结核病，是全身结核感染在脊柱局部的表现。脊柱结核并发AIDS术后病理表现主要以增生、坏死肉芽组织为主。以增生、坏死病变为主时常形成结核性脓肿，压迫神经，加之AIDS患者免疫功能低下，单纯依靠抗AIDS、抗结核药物治疗往往病程较长，效果不佳，此时手术治疗成为一种必要的治疗方案，对于脊柱骨质破坏严重者，还可以重建脊柱稳定性，提高患者的生活质量。

二、脊柱结核并发AIDS患者的化疗方案

有效的抗结核化疗是抗结核药物治疗的基础[10]，近年来耐药结核分枝杆菌感染有增多的趋势，耐多药结核病甚至广泛耐药结核病使得进行有效抗结核化疗更为困难，不恰当的手术可能会进一步降低患者的免疫力，导致结核分枝杆菌全身播散甚至危及患者生命。对于脊柱结核并发AIDS患者，选择手术治疗的前提是有效的抗结核及抗病毒药物治疗。应根据患者情况，选择个体化治疗方案，加强营养，进行抗结核药物治疗1个月以上，至ESR及CRP稳定或下降，无结核中毒症状，精神食欲改善，此为手术治疗成功的前提条件。本研究的16例患者经过有效的抗结核化疗至少4周后行手术治疗，术后2例患者根据药敏试验结果，及时调整抗结核药物治疗方案，治疗3周后伤口愈合，所有患者内固定无松动、断裂情况，无并发症出现，ASIA分级得到改善，获得了满意的临床疗效。

三、脊柱结核并发AIDS患者的手术方式

根据患者术前外周血CD4+T淋巴细胞计数及彩色超声检查、X线摄影、CT和MR扫描结果，可清楚地显示骨质破坏情况及病灶位置、范围、大小，由此制定合适的手术方案。由于此类患者免疫功能低下，感染风险高，故宜选择创伤小、出血少的手术方式，慎重选择前路、后路等手术方式彻底清除病灶，减轻乃至消除神经压迫症状，恢复脊柱稳定性，此对患者术中及术后的恢复至关重要。

在本研究中，2例患者因骨质破坏严重，选择后路椎弓根螺钉内固定+脊柱前路结核病灶清除术+髂骨取骨植骨术。选择此术式是因为患者外周血CD4+T淋巴细胞计数均在200×106个/L以上，且患者较为年轻，对手术效果期望值更高；为了更好地达到手术效果，经积极术前准备，适当放宽要求，选择与普通患者相同的手术方式。对于未并发AIDS的脊柱结核患者来说，在手术方式的选择上顾虑较少，因前路手术直视下清理病灶更为彻底，更便于行植骨和重建等操作，故往往选择前路手术为主、后路为辅的手术方式。而对于并发AIDS的患者，病情的复杂程度决定了手术的多样性，有时候为了减少创伤及感染而选择不能彻底清除病灶的方式。在本研究中，共有4例腰大肌脓液较多、黏稠、不宜引流者选择单纯前路腹膜外结核病灶清除术，5例行置管穿刺引流术，未从病灶源头上解决问题。在本研究中，1例2015年7月就诊于我院的44岁男性患者，胸6～9椎体结核并发椎旁、椎管内脓肿，完全截瘫，于2015年7月4日行后路胸椎结核病灶清除减压植骨内固定术。此例患者如果未并发AIDS，可能会选择前后路联合手术，病灶清除会更为彻底，植骨支撑性及预后会更好；但对于并发AIDS的患者，由于免疫功能低下，对手术耐受性及感染风险较高，则选择创伤更小的方式，仅行后路手术，最后亦可获得良好的治疗效果。因此对于脊柱结核并发AIDS患者，应严格控制手术适应证，选择正确的手术方案，制定合理的治疗计划。

综上所述，术前积极改善患者全身情况，进行有效的抗病毒、抗结核药物治疗，尽可能选择合适的、创伤小的手术方式进行手术治疗，掌握好手术时机及手术方式，手术治疗是安全有效的。因本研究患者例数较少，未来需要继续收集更多的患者，继续进行相关的研究与统计学分析。