纵行微创入路与跗骨窦微创入路内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效对比

蒋维利 董斌

（淮南市第一人民医院骨科，安徽淮南 232007）

跟骨骨折是指因高处坠落、车祸或工伤等高能量损害而造成的骨折，且机体多伴有不同程度的神经血管及肌肉软组织肿胀等损伤，该类骨折临床表现为足跟疼痛剧烈、有明显肿胀现象且不能下地走路等[1,2]。跟骨骨折较为常见，约占跗骨骨折的60%，且多发于中年男性，若不及时准确诊疗，会给家庭和社会带来不可估量的损失[3]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床上常采用手术治疗，以恢复解剖结构和足部功能，接骨板内固定术在临床上取得良好的疗效，但其手术创伤大，易引发术后并发症，且术后恢复时间较长[4]。研究表明，微创手术应用于骨折治疗能显著降低术后并发症，缩短手术和康复时间，降低治疗费用[5]。纵行微创入路（minimally invasive longitudinal approach,MILA）和跗骨窦微创入路（sinus tarsal approach,STA）[6]因其创伤小、并发症少而被广泛应用于跟骨骨折治疗，本研究进行MILA与STA内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效对比，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者经X线片和CT等确诊为闭合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折（Ⅱ型是跟骨后关节是两部分骨折，Ⅲ型是跟骨后关节面是三部分移位骨折[7]）；②年龄18～50岁；③首次发生跟骨骨折，且为单足骨折；④患者对本研究知情同意并签署同意书。

排除标准：①恶性肿瘤患者；②足部畸形者；③病理性跟骨骨折患者；④认知功能损害或精神病患者。

1.2 一般资料

选取2016年3月至2017年4月收治的70例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者为研究对象，按随机数字法分成MILA组和STA组，各35例。两组患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、受伤至手术间隔时间及骨折Sanders分型等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究已获得伦理委员会批准。

1.3 手术方法

所有患者及时建立静脉通道，静脉滴注抗生素。硬膜外诱导麻醉后，单侧骨折患者应用健侧卧位姿势，要求所有患者膝关节弯曲，足部伸直。

1.3.1 MILA内固定组：在C型臂X线机透视下使用2枚3.5 mm克氏针从跟骨结节后方向的跟骨钻入，克氏针在骨折端的下面，且其针尖不可超出骨折线。把距下关节面作为复位发力点，使骨折处复位到正常解剖结构范围，同时从侧面向中间挤压跟骨使之复位，避免跟骨畸形，C型臂X线机透视下确认复位情况，达到复位目标后可使用克氏针临时固定以维持复位状态。在跟腱和跟骨外侧行纵行入路，切口长约3.5 cm，从切口放入骨膜剥离器，并剥离骨膜，将接骨板放入通道，通过数枚螺钉固定接骨板，固定完成后，逐层缝合切口（图1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.3.2 STA内固定组：从跗骨窦切入，皮肤切口长度约4 cm，若有需要可向下延长。逐层切开皮肤，表层切口需保护腓肠神经，深层则需保护腓骨肌腱。手术刀切开跟腓处韧带，露出距下关节，同时使用生理盐水适当冲洗暴露出来的血块，若暴露区域不清晰，可使用2.0 mm克氏针充分暴露骨折处，并进一步冲洗血块。勘察后关节面，使用骨膜剥离器等骨骼复位手段恢复骨折处移位和塌陷区，恢复完毕后及时使用1.0 mm克氏针保持复位情况，若骨骼缺损过多，可适当考虑移植骨骼，C型臂X线机透视下确认复位程度，达到手术目标后，塑性并放置接骨板，使用螺钉固定。逐层缝合伤口（图2）。

1.4 术后处理

术后24 h更换药物保持伤口干燥状态，术后48 h后患者可活动踝关节，并在拐杖的帮助下不负重行走。术后4～6周，可根据骨折端骨骼生长情况逐步负重行走。根据影像学和患者意愿，术后1年可取出内固定材料。

图1 MILA内固定法

图2 STA内固定法

1.5 随访计划及观察指标

术后3、6、12个月及之后每年进行随访。记录两组患者手术进行的时间和术后感染等并发症情况。CT测量并记录两组患者术前和术后的Böhler角和Gissane角。术后采用美国足踝协会足部功能评分系统（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）[8]评估患者跟骨恢复情况，评判标准：90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；＜70分为差。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率[n(%)]的形式表示，采用χ2检验进行比较；计量资料以均数±标准差表示，组间行独立t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均（14.2±3.1）个月。

2.1 两组患者手术时间比较

MILA组的平均手术时间为（44.2±5.5）min，明显低于STA组的（65.6±6.6）min（t=14.736,P＜0.001）。

2.2 两组患者影像学指标比较

两组患者术前和术后的Böhler角和Gissane角比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。两组患者骨折发生时、术后及术后1年随访时的X线片显示，两组患者术后1年跟骨骨折愈合，且无骨折线（图3、4）。

2.3 两组患者术后并发症情况比较

术后，MILA组切口愈合并发症发生率显著低于STA组（χ2=4.629,P=0.031，表3），其余并发症，如腓肠肌神经损伤、足底内侧神经损伤等差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 两组患者疗效比较

MILA组和STA组AOFAS评分差异无统计学意义，且活动限制、疼痛和行走距离的功能评分差异无统计学意义，而MILA组在行走路面的功能评分明显高于STA组（t=6.751,P＜0.001，表4），差异有统计学意义。

表2 两组患者术前和术后影像学指标比较（n=35，±s）

表2 两组患者术前和术后影像学指标比较（n=35，±s）

3 讨论

跟骨骨折是临床上较为常见的跗骨骨折，其多发于成年男性，且多因劳动坠落所致，若未及时诊治，会严重影响患者足部功能，甚至会导致患者因不能负重而失去工作，进而引发家庭和社会等一系列问题[9]。跟骨外侧壁较薄，且跟骨血液循环主要通过骨外侧动脉及其分支[10]，当跟骨发生骨折时，如何在最大限度保护跟骨血运的基础上进行骨折复位一直是临床研究的热点。L型外侧入路切开复位接骨板内固定术是治疗跟骨骨折的有效方法，但其创伤大，术后并发症多[11]。微创手术应用于跟骨骨折可有效降低术后并发症，缩短骨愈合时间，改善患者生活质量[12]。MILA内固定术的切口与血管平齐，可有效保护跟骨血运，降低术后并发症[13]。STA内固定术不仅可直观显露后距下关节面和远端的跟骰关节，而且切口较小。Schepers等[14]研究证实，STA应用于闭合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折可在不降低骨折复位质量的基础上降低术后软组织损伤，缩短骨折愈合时间。谭红略等[15]报道MILA内固定治疗跟骨骨折，与传统切开复位治疗相比，可显著缩短手术时间和住院时间，提高临床疗效。

图3 患者，男，50岁，右足Sanders Ⅲ型跟骨骨折，MILA入路手术

图4 患者，男，44岁，左足SandersⅡ型跟骨骨折，STA入路手术

表3 两组患者术后并发症比较（n=35，例）

表4 两组患者疗效比较（n=35，分，±s）

表4 两组患者疗效比较（n=35，分，±s）

本研究结果显示，MILA组手术时间明显低于STA组（t=14.736,P＜0.001），且两组患者术前和术后Böhler角和Gissane角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），进一步比较两组患者术后并发症，MILA组切口愈合并发症发生率显著低于STA组（χ2=4.629,P=0.031），其余并发症，如腓肠肌神经损伤、足底内侧神经损伤等差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示两种微创手术的安全性均较高，骨折复位程度相当。与传统切开复位接骨板内固定相比，STA内固定术的微创切口小，无需牵开皮瓣等组织，降低皮瓣坏死率[16]。MILA内固定术的切口与血管无交叉，对腓肠神经损伤小，且对机体跟骨血运影响少，切口愈合并发症相对较少[17]。同时MILA内固定术采用闭合撬拨技术，手术时间显著降低，进一步减少机体并发症或感染的可能性。

骨折延迟愈合原因较多，主要与供血和感染有关，跟骨外侧壁较薄，跟骨血运主要通过骨外侧动脉及其分支[18]。STA和MILA微创手术切口较小，跟骨外侧血管破坏程度较小，进而最大限度地降低手术对跟骨血运的影响程度，与传统外侧入路手术相比，可显著提高术后骨折处愈合时间。本研究显示，MILA组和STA组AOFAS评分差异无统计学意义，且活动限制、疼痛和行走距离等差异无统计学意义，而MILA在行走路面的功能评分明显高于STA组（t=6.751,P＜0.001）。提示MILA和STA微创手术对跟骨骨折有良好的临床疗效，提高骨折愈合时间，改善患者预后。微创手术在复位骨折处有一定的局限性[17]，但STA可直观显露后距下关节面和远端的跟骰关节，提高复位的准确率，而MILA亦可在X线辅助下准确复位。针对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，跟骨关节面平滑程度可有效提高临床疗效[19]，STA内固定术直接显露关节面，对关节面平滑程度的恢复有积极的辅助功效，而MILA无法直视关节面，无法确保关节面平滑，但患者早期负重训练可增强关节面重塑的能力[20]，降低因复位不佳引发的延迟愈合，因而两组患者临床疗效相当。临床研究显示，针对关节面移位较少的跟骨骨折，推荐使用MILA内固定术；而对于后关节面中间区塌陷的患者，宜行STA内固定术[21]。

综上，MILA和STA内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，手术时间短，术后并发症少，提高患者临床疗效，安全性好，值得临床推广。