MDT在1例80岁高龄患者胰十二指肠切除术中的运用

朱应乾　张学文　彭光勇　姚彪

【摘要】 目的：探讨多学科协作团队（multi-disciplinary team，MDT）模式在高龄患者行胰十二指肠切除术中应用价值。方法：患者腹部CT及MRI示低位胆道梗阻，考虑胰腺癌可能，经放射影像科、麻醉科、心血管内科、呼吸内科、重症医学科、肿瘤科及肝胆外科团队协作讨论后决定行胰十二指肠切除术。结果：患者术前经MDT讨论制定术前、术后详细处理方案，术后患者仅出现2次急性心力衰竭并发症，经多次MDT协助治疗，患者恢复良好，正常出院。结论：对于高龄患者行胰十二指肠切除术围手术期治疗过程中，MDT模式将更有利于临床集思广益，给患者带来最佳

疗效。

【关键词】 多学科协作团队模式; 高龄; 胰十二指肠切除术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.075 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）16-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of multi-disciplinary team（MDT） model in pancreaticoduodenectomy in elderly patients.Method：Abdominal CT and MRI showed lower biliary obstruction，Considering the possibility of pancreatic cancer，the Department of Radiology，Anesthesiology，Cardiovascular Medicine，Respiratory Medicine，Department of Critical Care Medicine，Department of Oncology and Hepatobiliary Surgery decided to undergo pancreatoduodenectomy after the team discussion.Result：The preoperative and postoperative detailed treatment schemes were discussed and formulated by MDT.Only two times complications of acute heart failure occurred in the postoperative patients.After repeated MDT treatments，the patients recovered well and were discharged normally.Conclusion：In the perioperative treatment of pancreaticoduodenectomy for elderly patients，MDT model will be more beneficial to the clinical brainstorming and bring the best curative effect to the elderly patients.

【Key words】 Multi-disciplinary cooperative team model; Advanced age; Pancreatoduodenectomy

First-authors address：Tongren Peoples Hospital Affiliated to Hunan University of Medicine，Tongren 554300，China

多學科协作团队（multi-disciplinary team，MDT）模式是对危重及疑难病例联合放射科、病理科、肿瘤科、内科、外科医生共同讨论病例后明确诊断并共同制定适合患者病情的最佳治疗方案，确保最佳疗效。目前，MDT已成为诊疗共识并广泛用于临床[1]。高龄患者患胆总管下段癌、壶腹癌、胰头癌、十二指肠癌等常常需要行胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），而高龄患者常常合并心肺等重要器官的功能减退，多伴有相关基础疾病，从而增加了胰十二指肠切除术并发症的发生[2-4]。正确的围手术期处理是降低术后并发症的关键，采用MDT模式，让相关学科共同协助诊治，制定适合患者病情的最佳治疗方案，以达到最为理想的治疗效果。本例为80岁高龄胰腺癌患者，采用MDT模式，相关学科群策群力，共同制定诊疗方案并得到有效实施，取得了良好治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病史简介

现病史：患者女，80岁。因“上腹部疼痛1+月”入院铜仁市人民医院肝胆外科。1+月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，伴发热，最高体温39 ℃，伴厌油、腹胀，就诊铜仁市碧江区水果市场社区医院予输液治疗（具体治疗不详），治疗后症状稍缓解;病程期间腹痛症状反复出现，性质同前;今为进一步治疗就诊于笔者所在医院门诊，门诊以“梗阻性黄疸”收入笔者所在科。患病以来精神、饮食尚可、睡眠欠佳，大便颜色变浅，小便呈浓茶样，体重变化增减不明显。

查体：体温36.6 ℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压136/64 mm Hg。皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺无明显异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张;腹软，全腹未触及包块，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征可疑阳性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

1.2 实验室检查

电解质、肾功能、感染免疫学未见明显异常。肝功能：丙氨酸氨基转移酶67.4 U/L，白蛋白32.3 g/L，总胆红素145.7 μmol/L，直按胆红素91.7 μmol/L，超敏C反应蛋白17.5 mg/L;血常规：白细胞5.9×109/L，红细胞4.39×1012/L，血红蛋白88 g/L，红细胞压积29.00%，血小板329×109/L，中性粒细胞比率77.8%，凝血功能：D-二聚体3.37 μg/ml，纤维蛋白降解产物9.04 μg/ml。消化道肿瘤标志物：癌胚抗原6.6 ng/ml，糖基抗原CA199 1 537.00 U/ml。

1.3 影像学检查

胸部CT：双肺散在炎症，右肺中叶小结节，请结合临床随诊，双侧胸腔少量积液，主动脉壁少许钙化，冠脉钙化，心脏增大，请结合超声检查。全腹部CT平扫+增强+CTV：考虑胰腺钩突占位性病变并低位胆道梗阻，胰腺癌可能性大，其他不除外，请结合MRI检查观察及病理活检;胆囊结石，胆囊炎;左肾囊肿;老年性子宫;腰段脊柱侧弯畸形，L4椎体向前Ⅰ度滑移。双侧髋关节退变。门静脉CTV未见明显异常（见图1）。MRI平扫+增强+MRCP：提示胰腺钩突占位性病变并胆总管下端梗阻，胰腺癌可能;胆囊结石，左肾囊肿可能，脊柱侧弯畸形。

1.4 其他辅助检查

腹部B超：肝内胆管明显扩张，胆囊肿大，胆总管末端低回团（考虑胆总管癌）;结石性胆囊炎、胆汁淤积;左肾囊肿。心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。胸片双肺纹理稍显增多。心脏彩超：心脏各腔室大小正常范围（EF：63%）。肺功能：通气功能正常;小气道通气功能减退;气道阻力正常。双侧颈动脉及椎动脉彩超：双侧颈总动脉粥样硬化并多枚强回声斑块形成。

2 MDT讨论

2.1 影像学科

史天亮副主任医师：现场再次共同阅片，仔细分析CT及核磁相关图像，目前考虑胰头占位，肿块有不均匀强化，高度考虑胰头腺癌可能。肿块位于胰头近十二指肠降段，与周边器官、血管界限清晰，血供不丰富。

2.2 心血管内科

王学胜主任医师：患者80岁，仔细询问患者病史，结合患者起病以来，体力下降，考虑为饮食差、贫血等因素原因可能性大;结合患者心脏彩超、运动耐力及其他相关检查，患者心功能良好，评定心功能为心功能Ⅰ级，手术耐受能力尚可。建议患者行B型脑钠肽检查，一般情况下，如B型脑钠肽>2 000 pg/ml，手术风险增加，如B型脑钠肽>5 000 pg/ml，需要权衡手术风险;术前检查D-二聚休高，考虑肿瘤所致，可适时予以低分子肝素钠抗凝治疗;心电图提示完全性左束支传导阻滞，可能诱发心律失常，但是结合患者心功能评估，无绝对手术禁忌证。术后建议监测中心静脉压，控制好围手术期输液量及速度，维持好水、电解释平衡，钾离子维持到4.5 mmol/L可降低心律失常风险。患者左肺部可闻及湿啰音，结合胸部CT检查，考虑慢性炎症，不排除目前输注营养液后出现心源性肺水肿，可术前6～12 h予以20 mg呋塞米利尿，使患者处于相对负容量平衡。

2.3 呼吸内科

陈琨副主任医师：结合患者病史、症状、体征及目前CT检查，目前不支持急性肺部感染。术前检查肺功能良好，阅胸部CT检查考虑，少许胸水，不排除心功能导致，可予以利尿剂利尿1～2 d后，复查CT检查或胸部B超检查;积极控制术后肺部感染。

2.4 肿瘤科

姚彪主任医师：结合患者病史及影像学检查，考虑胰腺癌，目前胰腺癌治疗首选外科根治性切除术，患者有手术指征，无绝对手禁忌证，可行胰十二指肠切除术切除，术后根据病理结果，再行肿瘤综合性治疗。

2.5 重症医学科

初贵珍副主任医师：患者年龄较大、手术创伤大及术后恢复慢特点，术后可转重症医学科监护及器官支持治疗，待病情平稳后转普通病房。术前需营养支持，纠正低蛋白血症及贫血，提升手术储备能力，术后需要注意肺不张及肺部感染等并发症发生。

2.6 麻醉科

徐艷主任医师：患者除了轻度贫血外，一般情况较好，心肺功能良好，麻醉评估，耐受较好，但术前可将血红蛋白提升至100 g/L以上，目前继续输注白蛋白纠正低蛋白血症，建议术前输注白蛋白后小剂量利尿剂利尿，需维持好电解质平衡。

2.7 肝胆外科

患者为高龄女性，结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查，目前考虑胰头癌可能性大，有手术指征，患者一般情况好，心肺功能良好，无绝对手术禁忌证，拟行胰十二指肠切除术。对于高龄患者术前除了纠正贫血，营养支持纠正低蛋白血症，做好与家属沟通，避免潜在医疗隐患出现。术中操作精细，控制出血，缩短手术时间。术后控制好输液量及速度，防止发生急性心衰，维持水、电解质平衡，早期进行肠内营养支持，防止低蛋白血症。术后加强护理，防止肺部感染及静脉血栓形成。

3 围手术期处理

3.1 术前处理

术前进行营养风险评估，积极营养支持，纠正低蛋白血症，纠正贫血，将血红蛋白尽可能逐渐提升至100 g/L以上。

3.2 手术过程

探查肝脏见淤胆，表面光滑，未触及包块，腹腔及盆腔未发现肿块。打开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠降段及水平段右侧，分离胃结肠韧带后见肿瘤位于十二指肠降段内侧，考虑壶腹部周围癌可能。继续分离十二指肠后下腔静脉间隙，在胰腺钩突，沿横结肠中静脉根部解剖肠系膜上静脉至胰腺上缘门静脉。解剖肝十二指肠韧带，游离肝总动脉清扫第8组淋巴结，离断胃十二指肠动脉，解剖肝固有动脉，结扎胃右动脉，清扫12a组淋巴结，游离门静脉清12p组淋巴结。切除胆囊，于肝总管远端切断肝总管，肝总管切缘送术中冰冻切片，并清扫胆管淋巴结。游离远端胃，切除远端胃（约占全胃30%），继续游离十二指肠球部;于肠系膜上静脉前侧超声刀离断胰腺实质，胰管用组织剪离断，创面缝扎止血，取切缘送术中冰冻切片。距屈氏韧带15 cm处离断空肠，游离近端空肠及十二指肠、胰腺钩突及裸化肠系膜上动静脉后移除标本。术中冰冻切缘阴性，行胰管与空肠黏膜对黏膜间断双层吻合胰管内置支撑管，再行胆肠、胃空肠吻合，在胃空肠吻合口远端10 cm处行Braun吻合，经鼻放置空肠营养管固定。彻底止血，冲洗腹腔，分别左右两侧吻合口处放置腹腔引流管。术中出血少，未输血。术毕。

3.3 术后处理及并发症

术后转重症医学科进行治疗1 d后，呼吸、循环平稳后转普通病房，予以抗炎、支持，生长抑素持续使用1周左右，术后24 h检测凝血功能正常，常规使用低分子肝素钠，防止静脉血栓形成;术后第4日起，连续3 d检测腹腔引流液淀粉结果均正常，术后第10天再次检测腹腔引流液淀粉酶结果正常，左侧腹腔引流管逐渐减少至30 ml，拔除腹腔引流管，于第14天右侧腹腔引流液将至100 ml，再次检测淀粉酶结果正常，考虑为少量腹水，直接拔除腹腔引流管，予以小剂量利尿剂口服。术后患者第3天及第7天分别出现急性心衰，原因为患者第3天补液量偏多，而第7天为输液过程中速度未控制好，考虑速度过快造成，经心血管内科医生指导治疗，控制输液量及速度，并予以去乙酰毛花苷及速尿纠正心衰。患者未出现其他并发症，于术后第18天出院。

4 病理诊断

十二指肠中-低分化腺癌，侵及全层，肿瘤大小约为2.5 cm×2 cm，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，肿瘤与胰头毗邻，胰头未见明显受累。胰腺切缘、胆总管切缘、十二指肠切缘未见癌，清扫淋巴结未见癌转移。

5 小结

随着社会人口老龄化，高龄壶腹部周围癌患者明显增多。文献[5-6]报道，75%的胰腺癌患者为大于60岁，而80～84岁段上升到100/10万。目前公认的治疗壶腹部周围癌首选是胰十二指肠切除术。该手术创伤大、并发症多、病死率高[7-9]。由于高龄患者组织器官功能衰退、多种老年性疾病存在，使高龄患者抗耐受大手术的能力下降。高龄患者行PD的围手术期死亡率更高[10-13]。因此，高龄患者行PD手术必须重视术前评估及处理，术中精细操作、术后并发症处理。

术前必须重视评估及处理：术前积极完善相关检查，明确诊断，采取MDT模式，本病例联合肝胆外科、心内科、呼吸内科、肿瘤科、影像科、重症医学科、麻醉科，对该患者器官功能、以及肿瘤的可切除性进行评估，以及对患者的基础疾病进行治疗，进行营养评估，纠正低蛋白血症及改善贫血，制定出适合该患者病情的围手术期治疗方案，并严格执行。

术中精细操作：术中要求正确、精准、轻柔操作、仔细止血、减少出血、吻合口缝合正确并可靠。本例患者术中采取以下措施：（1）由有经验的、操作熟练、经常配合的手术团队实施，尽可能缩短手术时间，本例患者手术时间为4 h 40 min。（2）术中精细解剖，彻底止血，尤其是分离胰腺断面、钩突与肠系膜上静脉右侧缘离断处，该患者术中出血量少，未输血处理。（3）胰肠吻合是重中之重，术中采取胰管与空肠黏膜对黏膜吻合，由于胰管扩张不明显，予以间断缝合5针，且胰管内置相应的支撑管。（4）术中经鼻放置空肠营养管;戴存才等[2]主张高龄者行PD术，术中应常规放置空肠营养管以便发生胃瘫时进行有效救治。（5）在胃肠吻合后行Braun吻合，有利于胰胆液排出及胰肠、胆肠吻合口的愈合。（6）吻合常规放置腹腔引流管。

术后并发症预防及处理：PD手术的主要并发症是吻合口瘘、出血、腹腔感染、胃排空延迟等。胰瘘是PD手术最严重的并发症之一，是导致患者死亡的主要因素，本例患者术后采取生长抑素及乌司他丁治疗，肠内外营养支持，以及保持引流管通畅，术后监测淀粉酶未发生胰瘘并发症。术后出血，该患者术后24 h后，为防止静脉血栓形成，常规使用低分子肝素钠过程中，患者出现引流管血性引流液，复查血常规患者血红蛋白下降，采取停用肝素钠，维生素k1肌注2次，予以红细胞输注后，患者创面渗血停止腹腔引流管通畅，无血性渗液。由于高龄患者器官功能减退，容易发生心衰等并发症，该病例于术后第3、7天2次急性心衰，根据心内科医师建议，予以去乙酰毛花苷及速尿处理，进一步控制输液量及速度，心功能改善，患者恢复正常。

参考文献

[1]曹霖，汪晓东，李立.多学科协作诊疗模式的会诊流程探讨（一）[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14（3）：343-345.

[2]戴存才，苗毅，刘训良，等.80岁以上胰十二指肠切除术体会[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（2）：83-85.

[3] Oua?ssi M，Sielezneff I，Pirrò N，et al.Pancreatic cancer and pancreaticoduodenectomy in elderly patient：morbidity and mortality are increased.Is it the real life？[J].Hepatogastroenterology，2008，55（88）：2242-2246.

[4]马高祥，王涌，彭承宏，等.胰十二指肠切除术治疗高龄壶腹周围肿瘤的临床 分析（附34例报告）[J].实用肿瘤杂志，2004，19（6）：511-512.

[5] Boring C C，Squires T A，Tong T，et al.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，1994，44（1）：7-26.

[6] Clinton K.Mortality rates by stage at diagnosis[J].Semin Surg Oncol，1994，10（1）：7-11.

[7] Cameron J L，Riall T S，Coleman J，et al.One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies[J].Ann Surg，2006，244（1）：10-15.

[8]秦仁义.胰十二指肠切除后消化道重建方式的思考与改进[J].中华消化外科杂志，2011，10（5）：335-337.

[9] Arnaud J P，Tuech J J，Cervi C，et al.Pancreaticogastrostomy compared with pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J].Eur J Surg 2010，165（4）：357-362.

[10] Sukharamwala P，Thoens J，Szuchmacher M，et al.Advanced age is a risk factor for post-operative complications and mortality after a pancreaticoduodenectomy：a meta-analysis and systematic review [J].HPB，2012，14（10）：649-657.

[11] Faraj W，Alameddine R，Mukherji D，et al.Postoperative outcomes following pancreaticoduodenectomy：how should age affect clinical practice？ [J].World J Surg Oncol，2013，11（1）：131.

[12]呂胜，周蒙滔.胰十二指肠切除术后胃排空延迟发生及严重程度 的危险因素分析[J].中国现代医生，2014，52（6）：14-17.

[13] Oliveira-Cunha M，Malde D J，Aldouri A，et al.Results of pancreatic surgery in the elderly：is age a barrier？[J].HPB，2013，15（1）：24-30.

（收稿日期：2019-04-19） （本文编辑：郎序莹）