老年胃食管反流病的临床特征、食管动力学及酸暴露特点分析

刘序友?黄妙灵?叶国荣?舒建昌

【摘要】 目的：探讨胃反流性食管炎（GERD）老年患者临床特征、内镜分级、食管动力学及食管24 hpH值变化特点。方法：选取2016年6月-2018年6月间收治242例GERD患者，依年龄分为研究组95例（≥60岁），对照组147例（<60岁），比较两组基线情况、临床表现、内镜分级、食管动力学及食管24 h动态pH值。结果：研究组BMI、肥胖、病程及非典型症状发生率及内镜轻、重度病变均高于对照组（P<0.05），但性别比、烟酒史及典型症状与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组LESP、LEPP较对照组低，体部蠕动波双峰及以上波增多，同步收缩波频率显著减少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而卧位反流时间、立位酸清除时间及卧位酸清除时间所占百分比及De-Meester积分均显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组立位反流时间所占百分比差异无统计学意义（P>0.05）。结论：老年GERD患者酸暴露明显，易出现严重食管黏膜损伤，需长期维持药物治疗。

【关键词】 胃食管反流病;临床特征; 食管动力学; 酸暴露

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features，endoscopic classification，esophageal dynamics and the changes of 24 h pH of esophagus in elderly patients with gstroesophageal reflux disease（GERD）.Method：242 GERD patients were included from June 2016 to June 2018，according to their age，they were divided into the study group of 95 cases（≥60 years old）and 147 cases in the control group（<60 years old）.Baseline condition，clinical manifestations，endoscopic classification，esophageal dynamics and the 24 h dynamic pH of esophagus were compared between the two groups.Result：The BMI，obesity，course of the disease，atypical symptoms and endoscopic mild，severe lesions degree were higher than those of the control group（P<0.05），but the sex ratio，history of alcohol and tobacco and typical symptoms were no significant difference with the control group（P>0.05），LESP and LEPP were lower than those of the control group.In addition，the double peaks of peristaltic wave and above in the body were increased，while the frequency of synchronous contraction wave was decreased significantly.The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The supine acid reflux time，the erect acid scavenging time and the percentage of acid scavenging time in supine and the De-meester integral were significantly higher than the control group（P<0.05）.Conclusion：The elderly GERD have obvious acid exposure，serious esophageal mucosa injury and required long-term drug maintenance treatment.

【Key words】 Gstroesophagealreflux disease; Clinical features; Esophagodynamics; Acid exposure

First-authors address：Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou 510220，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.013

胃反流性食管炎（Gstroesophageal Reflux Disease，GERD）是一種常见的慢性、复发性消化系统疾病，其发病率常随年龄增加而增加，多数患者反复发作，需长期用药，影响患者生活质量，加重经济负担[1]。由于老年患者生理功能下降，食管下括约肌（Low Esophageal Sphincter，LES）功能减弱及酸清除能力下降等因素影响而具特殊性[2]。本文主要回顾性分析2016年6月-2018年6月间收治242例GERD患者，分析其临床特征、内镜分级、食管动力学及24 h动态pH值变化特点，以指导临床诊疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年6月-2018年6月消化内科确诊的GERD患者242例，依年龄分老年组（研究组，≥60岁）、非老年组（对照组，<60岁）。纳入标准：（1）主诉反酸、胃灼热、上腹不适、胸骨后疼痛等;（2）诊断依据Montreal共识诊断标准;（3）近期未服用促动力、PPI等药物[3]。排除标准：（1）上消化道手术史;（2）消化性溃疡、消化道肿瘤;（3）冠心病、糖尿病、结缔组织病及其他严重内科疾病。

1.2 方法 详细记录患者一般临床资料：年龄、性别、体重指数（BMI）、烟酒史、服药史、病程、反酸、胃灼热、上腹不适、慢性咳嗽、胸痛、吞咽困难、支气管炎等症状，分析比较两组基线资料。

1.2.1 胃鏡检查及镜下分级 所有患者均行胃镜检查，按洛杉矶标准将GERD分为：A级（1个食管黏膜破损，长度<5 mm）;B级（1个黏膜损害，长度>5 mm，无融合性病变）;C级（黏膜破损有融合，未超过周径75%）;D级（黏膜破损超过食管周径75%）[4]。将A、B级定为轻度，C级为中度，D级为重度。

1.2.2 24 h食管pH值监测 使用24 h上消化道动态pH监测仪（Synectics Digitrapper MKIII型）[5]，经鼻插入pH电极导管，行食管测压确定LES位置后置于LES上5 cm处，持续24 h，数据经Synectics PW食管反流分析软件分析结果。

1.2.3 食管测压 检查前停用抑酸、促胃肠动力药至少3 d并禁食8 h以上，应用四通道毛细管灌注检测系统，分别检测LES静息压（LESP），测定体部（分别距LES上缘3、13、18 cm）下段蠕动波压力（LEPP）、上段蠕动压力（UEPP）及异常收缩波类型。

1.3 统计学处理 使用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 共纳入病例242例，其中男110例，女132例;年龄36～84岁，平均（53.7±16.8）岁。研究组95例年龄60～84岁，平均（62.3±5.6）岁，男42例，女53例，病程15 d～18年。对照组147例年龄36～59岁，平均（49.2±6.8）岁，男68例，女79例，病程12 d～11年。结果显示，研究组平均BMI、肥胖及病程与对照组比较，差异均有统计学意义（t/字2=0.02、0.02、0.02，P<0.05），但两组间性别、烟酒史比较差异均无统计学意义（字2=0.13、0.08、0.12，P>0.05）。见表1。本研究经伦理委员会批准，所有患者及家属均对研究的目的和意义表示理解，并签署知情同意书。

2.2 两组患者临床症状比较 研究组GERD典型症状如反酸、胃灼热、吞咽困难的发生率与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）;但GERD不典型症状如胸痛、上腹不适、慢性咳嗽、支气管炎发生率两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者内镜分级 两组患者均以轻度多见，中度病变比较差异无统计学意义（字2=0.32，P>0.05），但研究组重度病变明显高于对照组（字2=5.49，P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者食管动力学检测结果比较 两组病例中LES、UEPP及体部蠕动波的单峰波发生率，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组LESP、LEPP较对照组低，体部蠕动波双峰及以上波增多，同步收缩波频率显著减少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组食管24 h动态pH监测 研究组卧位反流时间、立位酸清除时间及卧位酸清除时间所占百分比及DeMeester积分均显著高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但两组立位反流时间所占百分比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

GERD发生与多种因素相关[6]，包括食管抗反流机制缺陷，如LES功能障碍和/或食管运动异常等，近年来老年患者的发病率逐年增加，机制可能为随着年龄增长，机体各项生理机能明显减退，抗反流能力减弱，加之高龄老人常合并心脑血管、代谢性疾病，相关用药增加，损伤食管黏膜促使LES张力下降，胃肠蠕动减弱、排空延迟[7]，故探讨老年GERD临床特点对指导临床诊疗有重要意义。

本研究结果证实老年患者平均BMI、肥胖及病程与非老年患者比较，差异有统计学意义（P<0.05），再次证实肥胖是GERD高危发病因素之一，肥胖会明显影响增大胸腹腔压力，LES高压带较短，周围结构对LES支持被削弱，使肥胖者长期存在反流相关症状，提示对于高龄人群控制体重有助于减少GERD发生[8]。GERD临床症状表现多样，有研究显示按不同年龄段分组GERD后发现85岁以上典型症状（如反酸、胃灼热）发生率明显低于其他年龄组，此与老年疼痛域值高、食管对酸刺激敏感性降低使老年患者症状多不典型[9]。本研究中研究组GERD主要表现为胸痛、上腹不适、慢性咳嗽、支气管炎，可能因为老年人中抗反流防御机制包括抗反流屏障减弱，食管廓清功能减低，LES松弛;但典型症状反酸、胃灼热分别仅占38.95%、36.76%，显著低于对照组，这可能因为老年人胃肠神经末梢感觉迟钝，疼痛敏感性降低，对反流刺激敏感性下降[10]。故临床医生不能仅凭典型症状来诊断GERD，对老年患者出现上述不典型症状按常规治疗后疗效不佳者，应考虑GERD可能，及时行质子泵抑制剂行诊断性治疗，以免误诊漏诊[11]。胃镜检查对于诊断GERD尤其重要，并可判断病变范围、有无并发症等[12]。本组资料显示老年患者内镜分级重度率较高，说明此类患者黏膜损伤程度除与酸、胆汁等反流物刺激有关之外，还与食管黏膜自身修复能力有着重要关系，均是导致老年GERD患者食管炎症程度较重的原因[13-14]。