连续性肾脏替代治疗在体外循环术后并发急性肾损伤中的临床疗效分析

杨超　陈瑜　林君卿

[摘要] 目的 探究体外循环术后并发急性肾损伤患者应用连续性肾脏替代治疗的临床疗效。 方法 回顾分析2015年12月—2018年7月在该院50例经体外循环术后并发急性肾损伤患者的临床疗效。其中25例患者经过连续性肾脏替代（CRRT）治疗，另外25例患者予以常规药物治疗。比较两组患者在治疗48 h后的肌酐、尿素氮、APACHE II评分。 结果 治疗48 h后，CRRT组肌酐、尿素氮和APACHEⅡ评分分别为（434.36±212.28）μmol/L、（12.36±4.58）mmol/L和（11.60±1.44）分。药物治疗组肌酐、尿素氮和APACHEⅡ评分分别为（697.72±132.77）μmol/L、（17.52±2.84）mmol/L和（13.48±3.75）分。CRRT组肌酐低于药物治疗组肌酐（t=-5.259，P<0.001）。CRRT组尿素氮低于药物治疗组尿素氮（t=-4.784，P<0.001）。CRRT组APACHE II评分低于药物治疗组APACHE II评分（t=-2.337，P=0.026）。 结论 连续性肾脏替代治疗对体外循环术后并发急性肾损伤的患者有治疗效果，能够改善患者的临床指标。

[关键词] 体外循环;肾脏替代治疗;急性肾损伤

[中图分类号] R654.2;R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）05（b）-0041-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of continuous renal replacement therapy in patients with acute kidney injury after cardiopulmonary bypass. Methods Retrospectively analyzed the clinical efficacy of 50 patients with acute kidney injury after extracorporeal circulation in our hospital from December 2015 to July 2018. Of these， 25 patients underwent continuous renal replacement （CRRT） and 25 patients received conventional medication creatinine， urea nitrogen， and APACHE II scores were compared between the two groups after 48 hours of treatment. Results After 48 hours of treatment， the creatinine， urea nitrogen and APACHE II scores of the CRRT group were （434.36±212.28）μmol/L， （12.36±4.58）mmol/L and （11.60±1.44）points， respectively. The creatinine， urea nitrogen and APACHE II scores of the drug treatment group were （697.72±132.77）μmol/L， （17.52±2.84）mmol/L and （13.48±3.75）points， respectively. Creatinine in the CRRT group was lower than that in the drug-treated group（t=-5.259， P<0.001）. The urea nitrogen in the CRRT group was lower than that in the drug treatment group（t=-4.784， P<0.001）. The APACHE II score in the CRRT group was lower than the APACHE II score in the drug treatment group（t=-2.337， P=0.026）. Conclusion Continuous renal replacement therapy has a therapeutic effect on patients with acute kidney injury after cardiopulmonary bypass and can improve the clinical indicators of patients.

[Key words] Extracorporeal circulation; Renal replacement therapy; Acute kidney injury

全世界每年約开展200万例心脏外科手术[1]，体外循环是心脏外科手术中的重要组成部分。急性肾损伤是体外循环术后常见且严重的并发症。这主要和体外循环术过程中肾脏血流灌注减少，体外循环结束后肾脏缺血再灌注损伤等因素有关。已有研究表明，连续性肾脏替代疗法是治疗心脏外科术后合并急性肾损伤的有效手段[2]。为进一步探究连续性肾脏替代疗法对体外循环术后并发急性肾损伤患者的治疗作用，该研究回顾分析2015年12月—2018年7月在该院50例经体外循环辅助下行心脏手术术后并发急性肾损伤患者的临床疗效，其中25例患者经过连续性肾脏替代（CRRT）治疗，另外25例患者予以常规药物治疗。比较两组患者在治疗48 h后的肌酐、尿素氮、APACHE II评分，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集并回顾性分析在该院50例经体外循环术后并发急性肾损伤患者。所有患者均经过体外循环术，术后均出现急性肾损伤。其中CRRT组和药物治疗组的患者各25例。两组基本资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1   两组基本资料对比

1.2  纳入标准与排除标准

纳入标准：所有患者手术前肾功能均正常。经体外循环术后出现急性肾损伤，并符合《2012年KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》中的诊断标准。

排除标准：尿路梗阻的患者。

1.3  治疗方法

两组患者均按照每日35 kcal/（kg·d）的标准补充能量，并将蛋白质摄入限制在0.8 g/（kg·d）。避免使用具有肾脏毒性的药物。除上述治疗以外，药物治疗组予以补液、血管活性药物维持血压不低于90/60 mmHg。根据患者每小时尿量适当应用利尿药物，并予药物纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。CRRT组经股静脉置管，留置ARROW生产 12F 双腔血滤导管建立血管通路。血液净化装置：瑞典金宝 Prismaflex。治疗模式：连续性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHDF）模式。血流速度：150～200 mL/min。脱水速度：100～300 mL/h，并依据CVP、每小时出入量、血压调整。肾脏替代治疗期间CVP维持在6～12 cmH2O，血压不低于90/60 mmHg。透析液流速1 000 mL/h.置换液流速：2 000 mL/h，其中前置换1 000 mL/h，后置换1 000 mL/h。抗凝方式：普通肝素抗凝。根据APTT调整肝素用量。置换液：碳酸氢盐置换液，并在置换液中加入钾、镁、葡萄糖。钙由中心静脉持续微量泵泵入。

1.4  观察指标

记录CRRT组和药物治疗组在上述治疗开始前和治疗48 h后的肌酐、尿素氮、APACHE II评分。

1.5  统计方法

数据应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

CRRT组和药物治疗组治疗前的肌酐、尿素氮、APACHE II评分，两组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。在治疗48 h后，CRRT组肌酐、尿素氮、APACHE II评分均低于药物治疗组。两组差异有统计学意义（P>0.05），见表3。

3  讨论

急性肾损伤是心脏手术术后常见且严重的并发症。体外循环术在心脏手术相关性急性肾损伤的发病机制中发挥了重要的作用[3]，原因包括：体外循环过程中肾脏血流灌注减少，围手术期患者出现低心排综合症[4]、体外循环引起的全身炎症反应、体外循环终止后肾脏出现缺血再灌注损伤，体外循环过程中红细胞被破坏引起大量血红蛋白经肾脏排泄等。急性肾损伤可导致代谢性酸中毒、高钾血症、氮质血症，严重者可能继发凝血功能障碍、恶性心律失常。尽管术后对危重症患者的监护措施在不断改善，这类患者仍然有很高的死亡风险，短期死亡率可达15%～30%[5]。

由于体外循环过程中患者液体大量丢失，有效循环血流不足，且多数患者存在基础心血管疾病，所以体外循环术后部分患者存在血流动力学不稳定。长时间体外循环可引起水电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱，并导致全身炎症反应。术后出现的急性肾衰竭可引起水钠潴留，导致心脏容量负荷过度增加，加重围手术期的心功能不全。与常规药物治疗相比，肾脏替代治疗可以清除患者体内多余的水和氮质代谢产物，并改善患者体内的酸碱平衡紊乱和水电解质平衡紊乱。且连续性肾脏替代治疗具有缓慢、持续清除患者体内水和多余的代谢废物的特点，对患者的血流动力学影响小[6]。郑慧萍等[7]研究也显示，对于心脏术后合并急性肾损伤的患者，早期应用连续性肾脏替代疗法治疗急性肾损伤可以降低患者病死率，并且减少患者术后心房颤动的发生率。该研究中两组患者均在体外循环术后出现急性肾损伤。在治疗以前，CRRT组和药物治疗组的基本资料、肌酐、尿素氮、APACHE II评分差异无统计学意义（P>0.05）。CRRT组经过连续性肾脏替代治疗。药物治疗组经过常规药物治疗。治疗48 h后CRRT组肌酐由（734.36±136.03）μmol/L下降至（434.36±212.28）μmol/L，尿素氮由（20.04±3.65）mmol/L下降至（12.36±4.58）mmol/L，APACHE II评分由（14.84±2.97）分下降至（11.60±1.44）分。药物治疗组经治疗后肌酐、尿素氮、APACHE II评分较治疗前均无明显改善。两组治疗后结果比较的差异有统计学意义（P<0.05）。说明对于体外循环术后并发急性肾损伤的患者，与常规应用药物治疗相比，应用连续性肾脏替代治疗可以减轻患者的氮质血症，降低患者的APACHE II评分。时兢等[8]进行类似研究，结果显示，心脏外科术后低心排出量合并急性肾损伤的患者经过连续性肾脏替代疗法治疗以后，患者肌酐水平由（508.85±107.96）μmol/L下降至（206.19±40.90）μmol/L，尿素氮由（10.01±2.24）mmol/L下降至（3.88±2.10）mmol/L，心排出指数由（2.03±0.71）L/min·m2上升至（3.67±0.77）L/min·m2，氧和指数（130.35±47.22）mmHg上升至（207.73±39.38）mmHg。且治疗以前的临床指标和治疗以后的临床指标的差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上，对于体外循环术后并发急性肾损伤的患者，应用连续性肾脏替代治疗可以改善患者的临床指标，值得临床推广与借鉴。但由于该研究属于单中心研究，选取的临床样本例数较少，无法覆盖所有人群。故该研究得出的结论仍需要进一步的多中心、更大样本的临床研究加以验证。

[参考文献]

[1]  张慧， 张涛元， 王淼，等.联合瓣膜置换术后急性肾损伤发生的相关危险因素研究[J].中国体外循环杂志，2017，15（3）：148-152.

[2]  佘小银， 张海波， 穆菊香，等.持续肾脏替代治疗在心脏术后急性肾损伤的早期应用[J]. 交通医学， 2016， 17（3）：94.

[3]  Fischer S， Salaunkey K. Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury[J]. Current Anesthesiology Reports， 2017， 7（3）：247-258.

[4]  曹圓圆， 杨谦， 赵霞，等.床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用[J]. 中国医学创新， 2015， 12（28）：115-117.

[5]  Xu J， Jiang W， Shen B， et al. Acute Kidney Injury in Cardiac Surgery[J].Contributions to Nephrology，2018，193：127.

[6]  郑奇军. 连续性肾脏替代治疗在心内直视术后急性肾功能衰竭的应用[J]. 心脏杂志，2007，19（1）：88-90.

[7]  郑慧萍，徐敏.连续性肾脏替代治疗心脏手术后合并急性肾损伤患者时机的回顾性研究[J].临床心血管病杂志; 2018， 34（7）：675-679.

[8]  时兢，许红阳，等.连续性肾脏替代疗法治疗心脏外科术后低心排出量合并急性肾损伤患者的效果[J].武汉大学学报：医学版，2018（6）：1014-1017.

（收稿日期：2019-02-16）