ICG清除试验与Fibroscan在慢性HBV感染者的临床应用

陈久清

临床工作中，如何评估慢性肝病患者的肝纤维化程度及其储备功能，从而指导抗病毒、抗纤维化治疗及其预后判断，成为目前研究的热点。近年来开展的Fibroscan检测，能早期发现肝纤维化、肝硬化，具有无痛、无创、简单、快速、可重复性等优点[1]。吲哚菁绿(indocyanine,ICG)清除试验通过观察肝脏对ICG的摄取、处理及排泄过程，能够动态评价肝脏的储备功能[2]。现对106例慢性HBV感染患者ICG清除试验与Fibroscan检测在临床的应用探讨如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2016年8月—2018年7月我院门诊和住院106例慢性HBV感染患者，诊断标准均符合《2015年病毒性肝炎防治方案》[3]；入选的106例患者均符合HBV感染6个月以上，血清胆红素正常，转氨酶均≤2倍正常值，并且排除HCV感染、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等肝病。

二、观察指标和检测方法

(一)ICG清除试验(肝储备功能分析系统) 检测仪器：脉冲式色素浓度分析仪(DDG-3300K)。生产厂家：日本光电株式会社。ICG试剂：丹东医创药业有限责任公司生产。采用PPD分析法。检测方法：在取得患者知情同意的前提下进行。患者空腹8 h以上，用医用注射用水将ICG试剂稀释成5 mg/mL，经肘静脉快速注射ICG(0.5 mg/kg)，使用专用鼻黏膜探头检测ICG浓度的变化，注射6分钟后电脑分析出ICG R15、K值、EHBF等指标值。

(二)Fibroscan检测 检测仪器：肝脏瞬时弹性扫描仪(Fibroscan)。生产厂家：法国Echosens公司生产。参照Fibroscan设备使用手册。检测要求：患者取仰卧位，充分暴露右侧肋间隙；检测区域选取患者右侧第7～9肋间腋前线至腋中线的皮肤区域。在同一个位置连续成功检测10次，最终LSM值为10次检测值的平均数，以弹性值(kPa)表示。测量要求不低于60%以上的检测成功率，偏差值小于10次测量值平均数的三分之一。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

入选的106例患者，男66例(62%)，女40例(38%)，年龄18～78岁，平均(51.6±10.4)岁；所有患者ICG R15、K值、EHBF与LSM值的平均水平分别为(13.51±9.75)%；(0.18±0.67)/min；(1.43±0.59)L/min；(17.23±10.85)Kpa。根据我国《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》[4]，以LSM值进行分组，即LSM<7.4 kPa、7.4kPa≤LSM<10.4 kPa、10.4 kPa≤LSM<17.5 kPa、LSM≥17.5 kPa，分别对应为A组、B组、C组、D组4组。4组患者在年龄、性别构成比等方面均无统计学差异(P>0.05)。

二、4组资料R15、K值、EHBF的组间比较

如表1，随着LSM值分层的递增, R15逐渐升高，而K值、EHBF均逐渐下降。将4组资料进行组间两两比较，B组与A组的R15、K值、EHBF比较均无统计学差异，B、C、D组与A组比较均有统计学差异(P<0.05)。B、C、D组组间两两比较均存在统计学差异(P<0.05)。

表1 4组资料R15、K值、EHBF的组间比较(±s)

注：*与A组比较,△与B组比较，▽与C组比较

三、R15、K值、EHBF与LSM值相关性分析

经 Spearman相关分析R15与LSM值呈正相关，有统计学差异(r=0.674，P<0.05)。而K值、EHBF与LSM值均呈负相关，均有统计学意义差异(r=-0.651，-0.602，均P<0.05)。

讨 论

ICG是一种对人体无毒、无害的三羧花菁系红外感光染料。ICG通过静脉注射进入人体，首先与血浆蛋白结合，经代谢被肝细胞高选择性的摄取，其不进行生物转化，不参与人体的肝肠循环，也不通过肾脏排泄，而以原形的形式经胆道、粪便排出体外。研究证实，ICG可以动态检测肝脏的储备功能，能较好的反映隐藏的肝细胞的功能[5-6]。Fibroscan是利用超声波技术和瞬时弹性成像技术发明的一种新型检测仪器，其将弹性剪切波在肝脏内的运行速度换算成肝硬度值(即LSM值)，通过LSM值来反映肝纤维化的程度。肝组织的质地越硬，这种弹性剪切波在肝内运行的速度就越快，LSM值也就越高，提示肝纤维化、肝硬化的程度就越严重。临床工作中证实Fibroscan能准确地诊断患者的肝纤维化程度[7]。本研究中，随着 LSM值的升高，ICG R15呈递增趋势，而K值、EHBF值呈递减趋势。说明随着肝组织出现严重纤维化，有效肝细胞总数的减少，肝血流量的下降，肝脏对ICG的清除将显著降低，滞留将增加。与文献报道[8-9]结果相一致，肝储备功能与肝脏纤维化的程度密切相关，肝纤维化程度越重，有效的肝细胞数就越少，肝脏的储备功能就越差。肝脏储备功能会随着患者肝纤维化程度的增加而降低。根据我国《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》[4]：当血清胆红素正常时，LSM≥17.5 kPa 即诊断肝硬化， LSM<10.6 kPa则应排除肝硬化的可能， LSM<7.4 kPa 就可以排除进展性肝纤维化。我们据此专家意见对LSM值分组研究表明，4组资料中R15、K值、EHBF的比较，除B组与A组比较无统计学差异外，其余组间比较均有统计学差异。这进一步说明随着患者病情的进展，从慢性肝炎阶段发展为肝纤维化、肝硬化，肝组织结构发生了改变，假小叶的形成，肝细胞间纤维组织的增生，肝纤维化程度加重，以及侧枝循环的建立，肝脏内外动静脉分流，肝脏的有效血流量下降，明显低于肝总血流量，导致排泄和滞留能力降低，肝储备功能也随之下降。而A组和B组资料比较无统计学差异，可能由于肝脏尚处于纤维化形成的中早期阶段，有效肝细胞数充足，且肝脏具有强大的代偿能力，肝脏的储备功能尚未完全下降的缘故。

目前ICG清除试验主要用于肝脏部分切除术前、肝癌介入术前、肝移植术前及肝衰竭等方面对肝脏储备功能进行评估。国外学者[10]研究，R15与LSM 值可用来预测肝切除术后肝功能不全的发展情况。LSM>12 Kpa提示预后不良。肝切除术前LSM在预测术后主要并发症方面优于ICG试验。国内有学者报道[11-12]，采用CTP评分系统联合R15与LSM 值组成的新肝脏储备功能评分系统，在肝切除术前预测术后发生肝功能不全具有重要的应用价值。本研究表明，R15与LSM 值呈正相关，K值、EHBF与LSM 值呈负相关，以R15与LSM 值的相关性更显著。提示ICG R15、K值、EHBF与LSM 值两种检测指标在评估肝储备功能和判断肝纤维化程度的一致性。使R15、K值、EHBF等可能成为筛选肝纤维化、肝硬化的无创指标，鉴于本研究样本偏少，通过增加样本量，有待更加深入的研究。