医疗服务价格调整对医、患、保的影响——以A市为例

■文／杨艳 秦森

为加快推进城市公立医院综合改革，根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)和《中共中央办公厅国务院办公厅转发〈国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见〉的通知》等有关文件精神，破除“以药养医”机制，A市自2017年9月1日起，市城区各公立医院取消药品加成和降低大型医用设备检查治疗价格，同时实施医疗服务价格与医保支付、财政补偿机制同步调整，因药品零差率销售减少的合理收入,通过医疗服务价格调整补偿90%,财政按照原供给渠道补偿10%。医保部门作为医疗服务价格调整补偿机制主体，应及时对此次改革产生的影响进行分析评估，以期完善政策，既确保改革目标实现，又有效控制医保基金支出增幅。

医疗服务价格改革主要内容

按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，取消药品加成，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型检查项目收费标准。A市医疗服务价格改革主要内容有：药品（中药饮片除外）实施零差价销售，在现行治疗费标准的基础上上调14%—16%，在现行手术费收费标准的基础上上调20%—25%，在现行床位价格的基础上上调5元。在现行护理服务项目收费标准的基础上，每日每床上调7元；在现行住院诊查费医疗标准的基础上每日每床上调6—7元；大型医用设备（MRI、CT、PET）检查治疗项目在原有价格基础上下调6%。

A市城区有近20家公立医院，为对比改革前后医疗费用、医保报销、患者自付及医院补偿情况，选取A市改革前后两年（2016年9月至2018年8月）公立医院的住院医疗服务、医疗保险报销、医院运营等有关数据进行对比分析。

改革对各方的影响

公立医院收入结构得到优化。2017年9月至2018年8月，A市市区公立医院医疗服务价格改革后医疗费用保持快速增长，住院诊疗出院人次42万人，比上期增长10.5%；门急诊人次453万人次，同比增长8.4%；住院医疗收入37亿元，同比增长19.4%；门诊收入9.4亿元，同比增长20.5%（见表1）。

医疗服务价格调整后医疗收入有较大增幅，既有就诊人次增加的原因，也有次均费用增长的因素。医务性收入占比从改革前的28.82%提高到32.13%，增加了3.31个百分点；检查化验收入占比微降，从21.91%减少到21.5%；药品收入占比明显减少，从37.44%降低到33.24%，下降4.2个百分点。由此可见，A市公立医院收入结构有了明显的调整，医药零差率造成药品收入减收，药占比有显著下降，医疗服务价格调整使得医务性收入有明显提升。

医保费用增速大于医疗费用增速。

A市市区公立医院均为医保定点机构，伴随着参保患者住院人次及次均费用的增加，医保基金支出也明显增加。2017年9月至2018年8月，A市市区公立医院医疗服务价格改革后医保费用保持快速增长，职工医保总费用7.5亿元，比上期增长34%，报销比例从上期76.97%下降到71.09%；居民医保总费用23.9亿元，比上期增长27.8%；医保患者住院费用也提高到31.4亿元，比上期增长29.1%；医保患者费用占住院患者费用比例，从上期78.29%提高到85.28%；医保统筹基金支付费用从上期13.1亿元提高到16.5亿元，增长率26%（见表2）。

表2 医保费用和参保人员费用情况对比表

公立医院医保住院患者费用增幅较大，职工医保患者和居民医保患者费用增速比住院总费用增长率分别高出14.6个百分点和8.4个百分点。异地未转诊患者的增加，导致医保基金报销比例下降。医保患者费用占公立医院住院费用比例也越来越高，作为此次医疗服务价格调整的主要买单者，医保基金在公立医院开展医药价格调整中发挥作用至关重要，这也导致医保基金支出快速增加。

公立医院医保补偿基本到位。此次改革出发点是破除“以药养医”机制，在经历改革一年后，A市药品类零差率减收2.17亿元，检查、化验类减收0.16亿元，合计减收2.33亿元；通过提高诊查、治疗、手术类增收2.11亿元，医疗服务价格调整补偿水平达到90.56%，医院人员支出占业务支出的比例也从改革前的33.98%提高到35.36%，增幅1.38个百分点，医务人员收入有了切实提高。

结论和建议

根据“十三五”深化医药卫生体制改革规划，要坚持医疗、医保、医药联动改革，应按照腾空间、调结构、保衔接的要求，统筹推进管理、价格、支付、薪酬等制度建设。此次A市公立医院医疗服务价格调整政策基本达到了药品零差率落地、公立医院收入结构得到调整、医保补偿机制基本建立、医务人员技术劳务价值得到合理体现的结果，完成了破除“以药养医”机制的主要目标，达到了“腾笼换鸟”的效果。

但是，通过分析也发现了一些问题。一是医保基金支出增速过快。此次医保基金作为改革主要买单方，承担了改革转制的主要支出压力，医保基金支出增速明显超出公立医院医疗费用增幅，控费压力显著增强。二是检查化验收入无明显降低。虽然此次大型医用设备检查治疗项目在原有价格基础上进行下调，但中小型检查和化验价格升降不一，存在着次均检查、化验项目增多的倾向，导致检查化验收入无明显降低。三是异地转诊流程需优化。虽然医保基金支出增速明显，但由于异地未转诊人员就医增多，导致医保报销比例略有下降，医保患者获得感未得到提升。四是个别县区地方财政补贴未及时到位。作为需同步建立的财政补偿机制，地方财政补贴未及时到位影响了公立医院在医疗服务价格改革中的积极性，对医务人员劳务性收入也产生一定的负面影响。

鉴于此，笔者建议从以下4个方面完善政策，加强引导。

加快医保付费方式改革，实行多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种分值（点数法）付费，对长期住院、慢性病住院医疗服务按床日付费等。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。进一步强化医保对医疗服务的监管，建立健全覆盖医疗、医药、医院以及医保支付全过程、全方位的综合监管体系。

建立动态调整医疗服务价格机制。

通过医疗服务价格动态调整的方法，解决公立医院开展医疗服务价格调整后部分收入结构不合理、补偿不到位的问题，并定期根据医疗服务变化情况，持续完善价格政策。还可以利用药品集中采购降价腾出的空间，持续对医疗服务价格进行结构性调整，进一步减轻人民群众看病负担，体现医务人员的技术劳务价值。

进一步优化异地转诊流程。要进一步简化异地转诊手续，加强对医保患者的宣传，避免自行转院造成报销比例的降低；同时，应加强对异地就医人员的政策引导，结合分级诊疗制度，逐步实现基层首诊和双向转诊。

加大财政投入力度。为更好地确保公立医院医疗服务价格调整政策持续发力，推动公立医院回归公益属性，各级财政应加大投入以补偿部分医疗服务成本，以期逐步形成患者较少支出、医院收支平衡、医保基金平稳运行的局面。■