浅析法医鉴定在医疗纠纷中的应用问题

2019-08-17龚炜琪

法制与社会 2019年36期

龚炜琪

中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.12.342

与死亡有关的医疗损害责任纠纷案件，确定死亡原因、明确损害后果为医疗损害案件的核心及基础，在此基础之上才能进行医疗过错行为、因果关系及参与度的分析。[1]因此，本文将探讨法医鉴定在医疗损害纠纷中的应用现状，具体分析现行制度下其适用存在的相关问题，并针对如何防范相关风险，得出一份公正、客观的鉴定结果而提供具体对策选择。

一、法医鉴定在医疗纠纷中的适用现状

随着经济社会的发展和公民法律维权意识的提高，医患关系反而日趋紧张。早在2007年，中华医院管理学会对全国326所医院进行问卷调查，结果显示，被调查医院医疗纠纷发生率竟高达98.4%。而当前，有关因医疗参与引发死亡而产生医患纠纷而寻求法医鉴定的事件逐年上升。

一般而言，当医疗纠纷中出现患者死亡的情形，医院和患者家属一般有以下三种处理办法：（1）自行协商。根据我国医疗纠纷赔偿的相关规定，当医疗纠纷赔付额度在一万元以下的，医院可以和患者家属私下协商赔偿事宜;（2）采取医疗事故的技术鉴定。当医患双方对于是否存在医疗过错以及对患者死因存在分歧时，可以通过申请医疗事故技术鉴定，将此鉴定结果作为证据，向法院提起诉讼;（3）直接起诉。直接就本医疗损害责任纠纷案件向法院提起诉讼，由法院提请医疗过错司法鉴定，再根据法医鉴定结果进行裁决亦或是组织当事人双方进行调解。但无论是何种原因，一旦出现患者死亡的情形，首先需查明患者死因，只有经过法医学死因鉴定明确患者的死因，才能明确各方主体责任，以更合理科学、公平公正的处理医疗纠纷。

笔者通过Alpha案例库查阅可知，医疗损害纠纷的相关案例数量自2012年开始呈现爆炸式增长态势，2018年已一跃高达23098件，比2017年的22758件略有上升。其中，案由为医疗过错责任纠纷12766件。在检索的法律文书中，判决书结案的共有11326件，裁定书结案的共有6763件，调解结案的数量为3833件，较2017年的4055件有一定的下跌趋势。由此可见，在医疗损害纠纷中，当事人更倾向于通过诉讼的方式解决争议，整体而言，和解并不是满足其利益需要的最优选择。

二、法医鉴定在医疗纠纷适用中存在的问题分析

虽然随着近年来医疗改革的深入发展及人们维权意识的提高，法医鉴定在医疗纠纷中适用的情形越来越多，但是在实务中法医鉴定仍遭受许多阻碍，难以较好适用于医疗纠纷事件中：

（一）患者家属委托法医鉴定意愿较低

首先，受中国传统儒家观念的影响，国人对于尸体处理仍较为保守，认为死留全尸才是对死者最大的尊重，而一旦进行法医鉴定，必然要进行尸体解剖，这无疑是很多人所不能接受的;其次，法医鉴定费用相对高昂。当前，各地法医鉴定费用少则几千，多则上万元，且患者死亡原因越是复杂、难以鉴定，相关的鉴定费用则越高。再者，即使家属支付了法医鉴定费用，由于鉴定技术、鉴定人员知识水平等因素限制，有时需要进行多次鉴定，高昂的法医鉴定费用也并不是每个家庭都能支付的，与此同时，心理压力之大更是很多家属难以承受的。

（二）医院对于医疗纠纷中的法医鉴定接受度低

据资料显示，近50年来，尽管各种临床检验方法及诊断手段日新月异，但国内资料表明，临床生前诊断与尸检诊断不一致率仍在20%以上，说明临床诊断技术的发展和进步并没有明显改善诊断正确率。[2]对于直接涉及医疗损害责任纠纷案件的医生而言，一旦提起法医鉴定，该鉴定结论很大程度上确认患者死亡原因是否由于医生误诊造成的，一旦最终构成医疗事故，医生将会承担不可预估的风险。而对于院方来说，医院一旦确定存在医疗过错，甚至造成医疗事故，不仅要对患者家属承担直接赔偿责任，还要接受卫生行政部门的严厉处罚，且因此降低医院社会评价、影响医院的正常经营所带来的不利后果不是院方所愿意面对的。

（三）鉴定机构及鉴定人员水平不一，鉴定结果难保准确性

随着医疗技术的不断提高，涉及患者死亡的医疗损害纠纷案件所争议的事实所需鉴定人医学知识更加高度专业化，对鉴定意见的真实性、客观性、关联性也有着更严格标准。虽然我国有关机构已制定鉴定机构的准入标准，并对鉴定人员的资质有明确要求。但在法医鉴定实务中，鉴定机构和鉴定人员进出机制体现为“宽进宽出”，即准入门槛较低，惩戒、退出机制并未实际严格落实与执行，由此引发一系列问题。而鉴定机构和鉴定人员素质参次不齐，乱象层出，最直接的影响就是鉴定结果难保准确性。不少鉴定结论因忽略或者未能察觉有关患者死亡的真正原因等客观因素而出现鉴定结果瑕疵或者鉴定结果明显与客观事实不符而使得鉴定意见难以使人信服。如此前山东一患儿因接种水痘疫苗而死亡，家属花费一万元给有资质的鉴定机构进行死因鉴定，历经53天得到的鉴定结果却连患儿接种是右臂却都写错为左臂，显然，这有可能不仅未缓和医患矛盾，还极大损害鉴定意见的社会信任度。

（四）重复鉴定情形多，司法采信度低

法醫鉴定结果是司法鉴定意见中的一种，是法定的八大种类证据之一，鉴定程序及结果的科学性、客观性决定了其是否被法院最终采纳。我国法律规定，法医鉴定人员及机构不得与纠纷存在利害关系。但当前鉴定机构存在一定市场化的态势，即为获得更多案源，做出的鉴定意见可能对委托鉴定人有一定的利益倾向，而丧失鉴定结果的公正性。与此同时，不同的鉴定机构，不同的鉴定人所做出的鉴定结果有可能存在极大分歧，即使是同一个鉴定机构，亦有可能出具两份截然相反的鉴定结论，孰真孰假，难以辨别，使得重复鉴定成为医患双方常态。患者的死因是争议之所在，而互相矛盾的鉴定意见彼此间并不具备明显证据优势，因此，在司法实践中，法院难以凭借其中任何一份鉴定意见处理医疗损害责任纠纷案件。这不仅增加诉讼成本，浪费司法资源，而且严重损害了法医鉴定的可信度及法院判决的公信力。

三、法医鉴定在医疗纠纷中的优化适用及出路探索

（一）加强尸体病理检验重要性的宣讲

实践中，医患双方积极主动申请死因鉴定的案例很少，但医患双方的矛盾并没有因此解决。死者家属认为医院违反有关医疗操作规范，而导致患者死亡，而院方则认为是患者自身疾病原因致死。且随着互联网的普及，有医疗因素参与的死亡案件更是容易在网络发酵，舆论一边倒的情形常见，更是使得医患关系更加紧绷。此时，死因鉴定则是解决两者关系中发挥至关重要的作用。故在当前，应当加强早期病理尸检重要性的宣讲，通过互联网等新媒体等媒介，将法医病理的基础知识及重要性普及给人民大众，这样才能有力的保障各方合法的权益，促进医疗事业往更好的方向发展。

（二）统一涉及死亡的医疗损害司法鉴定的适用

由于在法律层面，我国只是笼统规定鉴定人只需满足鉴定条件并具备相应的鉴定能力即可，并未对鉴定人的身份进行限制。因此，无论是医学会里的行业专家，还是司法鉴定机构的医疗鉴定专家，只要符合相应条件都可以成为涉及死亡原因的医疗损害责任纠纷的鉴定人。但有医疗因素参与的死亡案件与一般司法鉴定案件不同，其后期产生医疗损害责任纠纷的风险更高。且患者的死因越是复杂，对于法医鉴定人的技术水平要求更高。为此，需要破除医疗过错司法鉴定与医疗事故技术鉴定的“双规”并行制。通过建立一个统一具备具体法医学科知识的医疗损害鉴定机构及人员名单库，为涉及死亡的医疗纠纷案件鉴定的具体选择适用提供参考。

（三）提高医疗纠纷法医鉴定的专业性

法医鉴定的结论是解决医疗损害责任纠纷案件的核心问题。当前，我国司法鉴定机构的数量如雨后春笋般快速增加，鉴定机构的专业化水平参次不齐。与此同时，鉴定人员的资质审查并不规范，相关的职业能力有所欠缺，容易使鉴定结果失真。为此提高医疗纠纷法医鉴定的专业性很有必要：首先需要对鉴定机构和鉴定人员进行资质审查和考核，审查结果不通过的鉴定机构及鉴定人视情节轻重采取惩戒、退出等处理办法;其次加强对法医鉴定人员全面系统的职业培训，强化其业务实操的规范化与标准化程度，确保鑒定结果的准确性，以为医疗纠纷的进一步处理提供指导。

（四）明确重新鉴定的客观标准，解决鉴定乱象问题

重新鉴定遍地开花的重要原因是重新鉴定程序的启动的客观标准不明确，为此重新鉴定的考虑因素应限为：原鉴定人的鉴定水平有限，未充分对患者死因进行鉴定;鉴定技术方法和检验设备使用不当;发现新的鉴定材料会导致鉴定结果与原鉴定意见不一致;鉴定人与医院双方与利害关系而未回避等可能会影响原鉴定结果准确性的。同时规范重新鉴定的申请次数。当医患双方对于法医鉴定意见存疑时，可以向相关鉴定委员会提出申请，经过审查符合条件后，可自行委托或者法院指定相关的鉴定机构进行重新鉴定，对于重新鉴定依旧出现分歧的，由鉴定委员会指定法医鉴定或者派员进行法医鉴定，鉴定结果为最终适用标准。

（五）提高审理涉及死亡的医疗纠纷案件法院的专业化

首先，需要培养一支具备相关医学知识的综合型法官以审理相关医疗纠纷案件。当前，涉及有医疗因素参与的死亡案件量多，且由于医疗纠纷案件具有高度专业性和复杂性，法官若不具备相应的学科背景，则有可能出现原本因经法官审查才能采信的法医鉴定意见，最后却直接确定为案件的唯一证据而被适用于案件，则无疑不利于案件的公正审理;其次，完善医疗损害纠纷中法医鉴定的审查和质证。先审查鉴定机构及鉴定人员的鉴定资格，随后法院对于患者的死因鉴定进一步审查核实，对于不具备证明力，不符合证明标准的鉴定意见不作为案件审理的依据。同时对于鉴定材料的补交进行严格的审查，对于可能会影响原本鉴定结果准确性的补充证据，要求法医重新鉴定。最后，细化鉴定人的法律地位、权利义务、质证程序以及不出庭作证的法律责任，以提高此类案件的审结效率。