PDCA循环推进某院麻醉药品、一类精神药品管理持续改进

万林峰，何岚

（宜春市人民医院药学部，江西 宜春 336000）

麻醉药品、一类精神药品管理为等级医院评审的重点内容，是药学部门非常重要的日常工作，这些药物的管理不当，会危害患者健康，并有可能造成社会问题[1,2]，医院必须进行严格的管理和监控。PDCA循环管理模式是一种被广泛应用于建立标准、合理的质量管理体系的管理模式，主要包括计划、执行、检查、处理四个阶段。在持续改进质量和安全的过程中，PDCA循环管理模式可以制定和实现质量管理计划[3]。我院药学部按照药事管理的要求，结合本科室的管理现状，认真查找和分析2016年至2017年药品管理方面存在的问题和不足，对照有关法规、制度，以“如何解决麻醉药品、一类精神药品管理和使用存在的主要问题，完善并推进执行《麻醉药品、一类精神药品管理制度》”为本次质量管理的主题，运用PDCA循环落实改进措施，促进了药学部各部门、各环节对这些药品安全质量管理规范，成效明显。本文重点介绍本院麻醉药品、一类精神药品管理存在的问题，以及如何运用PDCA循环法针对问题完善《麻醉药品、一类精神药品管理制度》，提高该类药品管理合理性。

1 计划阶段（收集分析资料）

为保证我院麻醉药品、一类精神药品的用药安全性和合理性，药学部成立特殊管理药品工作小组，由组长牵头组织科室主任及部分药学专业技术人员以“如何解决麻醉药品、一类精神药品管理和使用存在的主要问题，完善并推进执行《麻醉药品、一类精神药品管理制度》”为题开展PDCA循环，2016年8月以来药学部对《麻醉药品、一类精神药品管理制度》与规定进行了梳理，从库房到药房，查阅了相关硬件设施和各种痕迹管理，包括采购供应手续、验收记录、专用帐册登记情况、储存条件、安全设施、出入库情况、药房管理情况、处方开具情况、调配审核情况、专册登记情况、空安瓿废贴回收登记情况等。经过对各部门、各环节的实地现场查看和调阅各项管理制度资料情况看，管理基本到位，但也存在一些问题需要不断的改进和完善。麻醉药品、一类精神药品管理和使用存在的主要问题：

1.1 审批与购进

采购部门未根据临床实际需要采购药品，药品周转时间过长，周转率低。

1.2 储存

药房未做到真正意义上的班班交接，出现差错有时不能具体到个人；药房周转柜未实行双人双锁管理，部分病区无保险柜；药学部和临床各部门药品基数混乱、不固定、易出现药品积压和短缺；该类药品账物不相符。

1.3 调配和使用

存在患者直接领取特殊药品注射剂情况，不能保证患者一定在院内注射该药；从药房发出的麻醉药品、第一类精神药品途中无安全保护措施；病区有时看到多余的空安瓿，空安瓿回收管理不到位；医院His中未实行批次管理，回收的空安瓿批号不一定是患者使用的批号，对患者使用后不能有效追踪。

1.4 登记

手术室药房使用登记本登记信息缺项，如患者身份证未登记，或身份证号码随意编；残余药品处理情况未登记。

1.5 处方管理

专用处方管理不规范，医生领用专用处方无登记；部分开具该类药品的医师无处方权限；麻精药品处方不合格（处方前记不完整、药品用法用量不合理、无处方权医师开具该类药品处方、无处方调剂药师调剂该类药品处方、药师未双签名、处方有涂改等）等。

1.6 其他

医务人员对特殊药品的相关知识匮乏、培训不到位；不能保证患者交回剩余药品。

2 执行阶段（完善并推进执行《麻醉药品、一类精神药品管理制度》）

根据麻醉药品、一类精神药品管理和使用存在的主要问题，在参考《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品、精神药品处方管理规定》等法律法规的基础上，我院《麻醉药品、一类精神药品管理制度》修改添加重点管理制度，具体如下：

2.1 审批与购进

各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字；药库保管人员应根据药品基数、药品用量和库存情况、药品周转率提出购药计划，不得随意捏造计划。

2.2 储存

2.2.1 严格执行“五专”管理 “五专”管理指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

2.2.2 执行班班交接制和双人双锁管理调剂部门废除日日交班制，麻醉药品、一类精神药品保险柜实行班班交接，建立班班交接班登记表；调剂部门和临床科室存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，由专人管理保险柜密码，当班人员管理保险柜钥匙。

2.2.3 药品执行“三级”管理药品“三级”管理是指药库（1级库）、药房（2级库）、病区三级管理（3级库）。由药学部、医务处讨论设定药学部和临床各部门药品基数，药房和临床各部门应按照基数请领药品。3级库药品基数应为该科室1天处方消耗量，3级库备用的药品数量不得超过“基数卡”限定的数量；科室药品消耗后，需持处方及消耗药品的空安瓿向发药窗口领药补齐基数。2级库药品基数应为该药房1周麻醉药品、一类精神药品消耗量；临床各部门该类药品的基数记入住院药房电子账目（即该类药品住院药房电子账目药品数=临床各部门该药基数+住院药房实际保险柜储存药品数）。1级库应根据全院麻醉药品、一类精神药品消耗量设定药品保存基数，原则上1级库基数应设定为该类药品全院的库存周转率为1个月至6个月药量为宜。

2.3 调配和使用

2.3.1 各调剂部门和临床科室指定专人领取麻醉药品、一类精神药品注射剂。

2.3.2 领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜；全院领药路径安装摄像头，保证全程可监控。

2.3.3 药品实行批号追踪管理医院His对药品实行批次管理，1级库发放该类药品应按照HIS系统所登记的发放；调剂人员在调剂处方后应登记所发药品生产批号，该批号应与该类药品的消耗登记表上批号一致；另调剂部门应回收注射剂空安瓿，注意空安瓿批号与患者登记以及处方登记使用的空安瓿为同一批号；登记每日出入2级库药品数量与相应批号。

2.4 登记

各3级库领取该类药品时，2级库调剂人员应认真核对临床科室登记本登记信息后方可调剂；临床科室麻醉药品登记本、注射剂处方应标明残余药品处理情况。

2.5 处方管理

2.5.1 严格发放和登记处方麻醉、一类精神药品使用红色专用处方，处方由药库统一保管，临床科主任或护士长到药库登记领取处方，并登记编号。

2.5.2 确认处方权和调剂权具有执业医师资格，并经考核能正确使用麻醉药品和一类精神药品，经医务处批准取得麻醉药品和一类精神药品的处方资格后，在医院药房签字留样备案，方可在本医疗机构开具麻醉药品和一类精神药品处方[4～6]。具有药师资格，并经考核能正确调剂审核麻醉药品和一类精神药品，经药学部批准取得麻醉药品和一类精神药品的处方资格后，在医院药房签字留样备案，方可在本医疗机构调剂麻醉药品和一类精神药品处方。

2.5.3 提高处方合格率

2.5.3.1 麻醉、一类精神药品处方书写必须完整，字迹清晰，不得涂改，必须写明患者姓名、年龄、性别、时间、科别、住院号、诊断、身份证号、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名、调剂和审核药师签名。

2.5.3.2 按照规范开具和调剂该类药品处方。如开具麻醉药品缓释片或控释片时，不得将用法写成Tid、Q4h等，因为缓控释制剂一般是Q12h、Qd；药品名称必须使用药品通用名。

2.5.3.3 麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

2.5.3.4 按照说明书遴选药品并规范药品用量(该类药品处方量见表1）。

表1 麻醉、一类精神药品处方用量

2.6 药品过期、损坏申报

麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品及时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。

2.7 药品销毁管理

破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部，主任审核后报分管副院长审批，并在卫生行政部门和医院医务、保卫、纪检、财务、审计的监督下进行监督销毁、记录。

2.8 其他

及时组织新入职人员参加培训及考核；不定期组织相关人员开展继续再教育讲座，学习相关法律法规和专业知识；每月对门诊晚期癌症及慢性疼痛患者回访，确定患者用药情况，保证合理用药及剩余药品追回。

3 检查

药学部针对存在的问题，每月至少组织一次检查，同时部门不定期地自查整改提高，促进各项工作按照预定的目标发展。麻醉药品、一类精神药品管理检查项目包括：“五专”执行情况；双人验收入库；检查到最小包装、双人复核出库；出入库专用帐册；药房、病区领用帐册；处方领用记录；处方销毁记录；不合格处方回收记录；批号追踪管理；固定基数管理；药房专人管理；药房周转柜管理；处方专册登记；过期或损坏的药品销毁记录；交接班记录；处方开具、调配规范性；收、发、存帐物相符率；剩余药品回收情况；空安瓿、废贴回收记录；空安瓿、废贴销毁记录。以上20项，每项评分满分5分，总分100分。在采取措施及整改后，2016年9月再次检查该类药品管理合格情况显著提高到了70分，虽然2016年11月—2016年12月受医院新大楼建立各临床科室拆分整合、管理人员变动较大等因素的影响，分数有所下降，但是2017年2月以后，合格情况稳定在90分以上。麻醉药品、一类精神药品检查合格情况见下图1。

图1 麻醉药品、一类精神药品检查合格情况

4 处理

药学部特殊管理药品工作小组每月定期检查麻醉药品、一类精神药品管理情况进行检查，并比较分析，发现问题立即报告药学部和相关科室，药学部与临床科室针对该项目重点整顿，并将整顿结果通报各科室讨论。2016年11月和2016年12月整体合格情况出现下滑，讨论后决定通过制定麻醉药品、一类精神药品管理流程、加强登记管理来简明、明确全院管理程序，串联起全院各相关部门和岗位。2017年2月—2017年5月，全院麻醉药品、一类精神药品检查合格情况分数稳定在90分以上，未出现波动（见上图1）。经过不断的PDCA循环整改，实施效果显著。该项检查已成常态化，并不断将新出现的问题列入进去，进入下一轮PDCA循环。

5 讨论

麻醉药品、一类精神药品是一把双刃剑，一方面合理管理和用药有利于患者疼痛管理和精神管理，另一方面一旦违法流入社会将带来严重危害[7]。我院通过PDCA循环不断发现麻醉药品、一类精神药品管理中的各种问题，并针对性进行改进，完善管理制度、制定管理流程、规范用药行为，显著提高该类药品的管理合理性；真正做到每“一针一片”都有迹可循，防止一切药品流弊的可能，保证麻醉药品、一类精神药品的安全、合理使用。