护理临床决策能力的概念分析

张歆薇 崔香淑

摘 要：目的：为了更深入地了解护理临床决策能力这一概念，并且为培养护理人才临床决策能力提供参考。方法：运用Rodgers演化概念分析法分析临床护理决策能力的概念。结果：在查阅文献的基础上总结出概念的演变、定义性特征、先决条件与影响因素、结果与意义和评测指标等。结论：通过对护理临床决策能力的概念分析，正确理解、识别或干预护理临床决策能力，有助于未来继续深入开展其在护理领域中的相关研究。

关键词：临床决策能力;概念分析;Rodgers演化概念分析法

中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2019）12-0186-02

0 引言

护理临床决策作为护理专业决策的重要组成部分[1]，它也是临床护理综合技能的重要部分[2]。而概念分析是一种澄清涉及多个学科且应用广泛但含义模糊的概念，的方法[3]。其中以罗杰斯演化概念分析方法应用较为广泛，罗杰斯演化概念分析方法的最大优点是它能系统地检索已有的研究文献，在前人研究的基础的上，总结和整合出更加完善的内容[4]。本研究在现有文献系统检索的基础上，通过总结概念的演变、定义性特征、先决条件与影响因素、结果与意义和评测指标，而更深入理解护理临床决策能力，以期日后为护理教育者培养护生临床决策能力提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“临床决策能力”和“Clinical decision making”为关键词，在中国知网、万方数据库、维普数据知识服务平台、Pubmed、Web of Science等数据库进行检索，检索文献后提示该概念与“clinic judgement skill”相关，继而扩大检索词进一步检索。

1.2 文献纳入

将护理相关的临床决策能力为主要研究内容，并涉及临床决策能力概念的演变、定义性特征、先决条件及影响因素、结果与意义、近义词以及评测指标的文献作为纳入标准，根据纳入标准筛选后保留50篇中英文文献。

1.3 文献分析

本文运用Rodgers演化概念分析法分析护理临床决策能力的概念。从概念的演变、定义性特征、先决条件与影响因素、结果与意义、近义词及评测指标等方面分析护理临床决策能力，并指出该概念进一步研究的方向。

2 概念分析

2.1 概念的演变

在上世纪30年代，“决策”这一概念被斯特恩和巴纳德等人引入到管理理论当中。17年后，赫伯特·西蒙首次阐述了决策应作为管理的首要职能，即管理决策职能[5]。决策是指从两个或多个备选方案中选择一个选项的过程，突出显示未来行动的计划和决策，强调决策是从一系列备选方案中选择最佳方案的过程[6]。Donald与Higuchi提出，临床决策是一种集中阐述患者问题并选择合适的治疗方法的行为过程[7]。20世纪70年代护理界开始了对决策的研究[7]。

2.2 定义性特征

Roche提出，护理临床决策能力是护士利用专业理论知识结合临床实践经验，对患者进行健康评价的过程。这是由护士和病人的互动作出的判断。护理临床决策是护士在临床实践中运用批判性思维，格局现象、情境或问题的目标或标准，制定和作出决策并付诸实施的思维和行为过程。它是护理专业决策的一个重要组成部分，在护理临床实践中作出的专业决断，是理论在实践中的应用，是行为与思维的统一，是运用评判性思维的实践过程，也是在临床实践中实现评判性思维的一个完整又程序繁杂的过程[5]。当面对多种的决策困扰时，它能帮助护理人员为患者选出一个最优解。

2.3 先决条件与影响因素

2.3.1 先决条件

根据护理临床决策能力的概念以及结构要素，将护理临床决策能力的先决条件界定为：评判性思维能力、发觉隐患能力、决策实施能力以及总结反馈能力。

2.3.2 影响因素

影响护理临床决策能力的因素非常复杂，其中批判性思维是主要影响因素。叶旭春[8]将影响决策的因素归纳为决策者因素、环境因素、决策任务因素。

2.4 结果与意义

护理临床决策能力作为护士临床综合技能的重要组成部分，确保科学有效的施行护理干预，进而提高临床护理质量。做出正确合理并且符合患者利益的决策是护士在临床实践过程必备的能力[9]。临床护理决策能力有助于护理学科的发展及专业护理实践的未来。

2.5 评测指标

通过采用文献法收集资料发现目前关于护理临床决策能力的评测工具较多，主要以问卷形式的量表为主，现将常用的评测指标归纳如下。

2.5.1 直接观察法或表现审评法

在一定时期内观察和分析护理人员在临床实践中的决策行为，并评估其临床决策能力，是一种最直接的传统方法。

2.5.2 客观结构式临床测验（objective structured clinical examination，OSCE）

OSCE是以标准化患者为基础的医学生临床综合能力模拟设置考核模式[10]。OSCE要求受试者轮流通过一系列的“考站”，以便在规定的时间内完成标准化任务。

2.5.3 感知评价法

Jenkins提出的护理临床决策测评工具（the Clinical Decision-Making in Nursing Instrument，CDMNI;或the Clinical Decision-Making in Nursing Scale，CDMNS）利用Likert五级等分自陈式量表，由40个问题组成。基于日常临床决策的感回答并从“总是”（5分）到“從不”（1分）进行评分，计分范围为40～200分。

2.5.4 模拟情境或模拟病例评价法

具有代表性的是Gover于1972年提出的護理行为模拟工具（the nursing performance simulation instrument， NPSI），包括4个临床模拟情境，针对每个临床模拟情境都有相关的临床决策问题及相应得分，总分是0～53分，共126个条目。

2.5.5 标准化模拟病人评价法

标准化模拟病人（standardized patients， SP）与测评对象接触10min～12min呈现模拟的临床情况，测评人或标准化病人用评分表对决策行为评分。

2.5.6 计算机模拟病人问题应对测试（computer patient management problem，CPMP）

CPMP是一种人机对话软件，它能将真实的临床问题或情况呈现给受试者，并要求其做出决策，从而考察受试者的护理临床决策能力。

2.5.7 书面模拟病人问题应对评价法（patient management problem，PMP）

PMP是以书面形式提出一些临床的问题，通过被测人员的回答，来评判出测试的结果。国外的测评工具具有代表性的为Fox于1997年提出的护士实践知识调查（the practical knowledge inventory for nurses，PKIN）[11]。而国内目前应用最广泛的也是唯一的测评工具为叶旭春团队开发的《护理专业本科生临床决策能力测量问卷》，问卷的信度和内容效度分别为0.89和0.94。五个维度，共列17个条目，各条目分数为22分、29分、21分、32分、25分，满分129分。

3 结语

护理临床决策能力是护士临床综合技能和护生从事临床护理工作的前提和必备能力，也是专业素质的重要组成部分。遗憾的是，国内编制的护理临床决策能力的测量工具主要适用于对护理高等教育培养出来的护理专业大学生和有临床护理工作经验的护生进行终末评价，今后有必要编制适用于国内的更全面的评价护理临床决策能力的评定工具。

参考文献

[1] 邓娟，叶旭春，姜安丽.国内外护理临床决策能力培养方法的现状[J].解放军护理杂志，2010，27（08）：599-601.

[2] Byrnes M ， West S . Registered nurses' clinical reasoning abilities： a study of self perception.[J].Australian Journal of Advanced Nursing A Quarterly Publication of the Royal Australian Nursing Federation，2000，17（3）：18-23.

[3] 康晓凤，吕蓉，张健，李峥.应用Rodgers演化概念分析法界定慢性心力衰竭患者的自我管理[J].中华护理杂志，2012，47（08）：677-679.

[4] 李铮，崔香淑.应用Rodgers演化概念分析方法界定护理缺失[J].中华护理教育，2016，13（10）：789-791.

[5] 叶旭春，姜安丽.护理临床决策的内涵及其启示[J].解放军护理杂志，2003（05）：51-52.

[6] 赵慧军.现代管理心理学[M].首都经济贸易大学出版社，2006.

[7] Jenkins， Helen M . A research tool for measuring perceptions of clinical decision making[J].Journal of Professional Nursing Official Journal of the American Association of Colleges of Nursing，1985，1（4）：221-229.

[8] 叶旭春.护理专业大学生临床决策能力的结构分析和测量工具的研究[D].第二军医大学，2003.

[9] 叶旭春，姜安丽.护理临床决策能力测量方法的比较及在我国实践的展望[J].解放军护理杂志，2004（06）：81-82.

[10] Harden R M ， Stevenson M ， Downie W W ， et al. Assessment of Clinical Competence using Objective Structured Examination[J].British Medical Journal，1975，1（5955）：447.

[11] Fox C . An Introduction to the Partial Credit Model for Developing Nursing Assessments.[J].Journal of Nursing Education，1999，38（8）：340.