城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务模式探析

夏玫瑰

摘要：随着医疗体制的不断完善与发展，地域之间的人员流动量逐年提升，医疗保险异地就医的需求也随之增长。为了更好地为异地参保人员提供医疗服务，国内各地区也相应出台了有关方案和措施，但我国目前仍然沿用属地化管理模式，并且各统筹地区的层次不同，至今也未能形成一套较为完整、统一的异地就医管理体系，缺乏必要的服务技术，使得就医需求与管理的矛盾十分突出。

关键词：城镇职工 基本医疗保险 异地就医 管理服务模式

引言：一直以来，城镇职工基本医疗保险异地就医问题就广受关注，解决异地就医问题，对于保障职工的身心健康，维护社会和谐稳定秩序具有重要意义。企业职工普遍呈现流量大、分布广等特点，要有效解决异地就医问题，关键就是打破区域界线，从城市的政策出发，鼓励地方医保机构加快解决异地安置退休人员的问题，提高统筹层次，实现国家区域内的异地就医管理服务。

一、异地就医的提出背景及发展

（一）提出背景

自1998年，我国便开始建立城镇职工基本医疗保险制度，将全国各地区的企业职工都纳入到医疗保障体系中内。从2007年开始，城镇居民基本医疗保险试点逐步建立，直至2010年在全国范围内展开，逐步覆盖城镇非从业居民，为群众提供了较为完善的医疗服务。然而随着经济社会的不断进步和城镇一体化建设进程的不断加快，跨区域就业人员越来越多，医疗保险的参保人员逐渐呈现出异地、流动两大发展特征，就医人数也在不断攀升，异地就医现象日益突出。在初始制定基本医疗保险服务制度时，并未涉及到异地就医的管理方式，对异地就医的重视程度不足，也未构建一套完整的解决方案，这就使得异地就医成为影响社会发展的重要因素。就近年来的异地就医情况来看，虽然涉及的人员与费用占据总参保比重不大，但就某个家庭来说，这便是沉重的负担，极易引发各种社会矛盾。对此，国家越来越重视异地就医问题，在政协议案中也多次提到，要不断深化医学卫生体制改改，进一步加强异地就医结算服务管理力度，建立异地就医服务机制，探索异地安置退休人员就地就医、就地结算的有关办法。

调查显示，我国异地就医问题涉及到的人员在总参保人数中的占比约为2%，对一个家庭来说，影响程度便达到100%。就目前的异地就医流向来看，可将其分为三个层次：一是小城市→大城市：二是欠发达地区→发达地区：三是医疗条件差的区域→医疗条件好的区域。对此，对于经济发达的大城市更要重视异地就医服务管理和异地安置流动职工的问题，根据区域特征提出系列措施，要从源头上解决异地就医问题，关键就在于依托大城市的医疗制度与政策。实施城镇职工基本医疗保险服务管理体制的省市，针对参保人员已经有了相对明确的标准和经办手续，大部分城市对医保制度的条款作出了规定，也专门制定了城镇职工异地就医的管理办法。

（二）实施对象

所谓异地就医，就是指参保人员在医保统筹所属地区以外的其他省市（除港澳台地区）。各地区有着明确的异地就医管理条例，总体来说，异地就医主要分为以下几种情况。

一是突发性异地就医，如职工到外出差、旅游、探亲等发生突发疾病时进行的诊疗活动。虽然这类患者的数量较少，但在通知上存在一定的滞后性，医保部门无法对参保人员进行实时的监管，因此患者的医疗费用也不能按时结算。

二是中短期流动异地就医，本单位驻派到各地分部或机构的职工，或是整个单位都处于流动状态的情况，如建筑行业、煤矿行业等职工的就医行为便属于这种情况，要么无法参加本地的医疗保险，要么就要垫付额外的医疗费用。

三是长期在异地安置的退休人员，包括户口迁移到安置地的人群，这个情况在异地就医中的比例较大，所产生的问题主要是就医不方便，结算不及时，个人负担重，另外则是安置地的医疗待遇高于参保地，导致安置人员的心理不平衡。

四是由于病情恶化需要转外治疗的参保人员，这种情况产生的医疗费用较高，并且报销周期长，给患者带来了身体与心理的双重负担。异地转外就医的服务体系在目前来讲都不是很完善，且管理实施难度较高，矛盾突出，特别是对于疑难疾病的高发人群，这已经称为异地就医管理非常棘手的难题。

与此同时，部分地区除了上述异地就医服务管理条件还，还附加了额外就医条件。如针对长期在异地居住、学习或工作的，参保时间必须达到六个月以上;由于疾病恶化需转异地就医的，应当经过参保地高级医疗机构会诊并提出转出建议方可调出。

二、解决异地就医问题的新型管理服务模式

（一）提高统筹层次

致使我国异地就医出现问题的主要因素便是统筹层次较低。提升医保统筹水平，建立全省统一的医保政策是破除跨区域就医问题的关键措施。经济较发达地区已基本实施了市级统筹条例，但仍有部分地区还停留在县级统筹的层次上，各地的缴费基数设置不统一，报销比例也不协调，医疗保险的‘三大条目不一。对此，为了有效解决异地就医服务管理难题，我国应实施较高层次的医疗报销统筹制度，建立全省统一的医保制度，逐步实现省级统筹，做到各省无异地就医。在实现省级统筹条例时可参照北京、上海、重庆等地，建立统一的医保條目，设立一致的缴费基数和报销比例，从而促进基本医保体制的发展。另一方面，在提出提升统筹水平这一政策时也要关注到一些问题。例如实现全省统一管理，很可能导致更多的人流向经济发达的城市，不管病情如何，这些发达地区的城市就会逐渐面临看病难的窘境。如何兼顾按病就医成为异地就医的关键问题。就各省会医疗机构来看，极大地增加了他们的就诊压力。而对于落后地区的医疗机构来讲，这样会使得人们更趋向于选择医疗水平、专业人员更多的地区，本地意愿将面临长期闲置的问题。两种极端情况在我国部分地区已经非常明显。对此，笔者建议实行分级诊疗机制，即严格划分病情的标准，并且对于医疗机构进行全面综合评估，细分医疗水平的等级，等级越低的医疗机构在报销比例的设定上要更高，提倡小病小医，大病大医的就诊理念。合理配置不同级别的医疗资源，最大程度地避免病人全部涌入省会城市的医疗机构。

（二）完善相应配套措施

要解决城镇职工基本医疗保险异地就医问题，就要完善相应的配套措施，包括加强部门之间的协调与合作，搭建统一化的电子网络信息管平台，合理配置医疗资源等，提高异地就医服务管理效率。

首先是加强部门协同合作。异地就医问题的破除离不开各地区医疗机构与政府部门的协调与管理。对于卫生部门来说，要加强宣传医学科普知识，让就诊人员意识到合理就医的必要性，从源头上制止小病大医，大病无医的现象。对于医保部门来说，要不断调整医保政策，为参保人员提供更加便捷、高效、准确的服务，缩短报销时间，减轻负担。对于财政部门来说，要加强财务票据、明细的管理与监督，杜绝卵用现象。对于定点医疗机构来说，必须严格执行相关医保政策和当地的异地就医标准。目前最关键的问题便是出台一套完整的异地结算机制，让异地就医的城镇职工在结算时更加快捷，异地就医服务更加标准化、规范化。这样可以让各地区之间的医保机构在合作上更为科学高效，同时也能加强机构与服务的双向管控，确保医保结算工作的顺利进行。

其次是搭建统一的信息管理平台，可以实现跨省医保信息与数据共享，达到国内诊费即时阶段的目标。数据的共享与互通对于解决异地就医问题来说非常重要，因此，各地要加快建设全国统一的医保服务平台，扩大社保卡的使用范圍，强化功能，增强医保信息的传递性。除此之外，要重视系统的稳定性、安全性建设，防止就诊人员的个人信息泄露，以免为医疗机构与地方政府造成威信下降的情况。在搭建计算机运作平台的过程中，需要设定统一的医保结算项目代码，统一就医凭证。充分依托现有管理模式，整合挽留过信息技术，以省市、自助区为单位构建异地就医信息平台，起到筛选与中转的作用。网络平台要提供公共的结构标准，便于跨地区、跨平台之间的信息传递。

最后是合理配置医疗资源。我国尚存在大量的医疗资源配置失衡和医疗服务供不应求等问题。对于异地就医人员来说，迁入地区大多属于经济发达且医疗资源相对集中的大城市，他们面临着比异地就医更高的费用，除此之外，大城市的医疗机构经常会因就诊人员过多而出现看不上病的情况，延误了病情。对此，合理配置医疗资源，缩小地区差异是解决异地就医问题的根本措施。

二、结论

我国特殊国情和市场经济体制的影响，使得人口流动现象日益频繁，城镇职工基本医疗保险异地就医问题已经成为社会可持续发展亟待解决的问题。结合我国异地就医困境与出路，要尽快提高统筹水平，加快一体化建设，整体求问，构建异地就医网络体系。对于国内医疗机构要进行合理划分，让国民能够享受内容统一的医疗保险服务，完善配套措施，搭建统一的信息平台，优化资源配置。