不同体位脉冲式冲管在调整新生儿PICC置管导管异位中的应用研究

易纪津 姜东梅 成丽芳

【摘要】 目的：研究不同体位脉冲式冲管在调整新生儿中心静脉（PICC）置管导管异位中的应用效果。方法：临床纳入本院2013年11月-2018年5月收治的PICC置管患儿60例作为研究对象。其中2013年11月-2016年9月收治的30例PICC患儿作为对照组，采用常规置管方式进行PICC置管。2016年10月-2018年5月收治的30例PICC置管患儿作为观察组，采用不同体位脉冲式冲管进行PICC置管的异位纠正。观察两组患儿导管异位发生率、调整次数、导管异位纠正成功率、留置时间以及并发症发生情况。结果：观察组导管异位发生率仅为20.00%，明显低于对照组的46.67%（P<0.05）。观察组调整次数明显少于对照组，留置导管时间明显长于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的30.00%（P<0.05）。结论：采用不同体位脉冲式冲管可有效降低新生儿PICC置管中导管异位的发生率，提高异位导管纠正率，减少调整次数，延长留置时间，降低并发症发生率，值得临床应用及推广。

【关键词】 不同体位; 脉冲式冲管; PICC; 导管异位

【Abstract】 Objective：To study the effect of pulse-type tube pulsed cathete with different position in adjusting the ectopic position of neonatal central vein（PICC）catheter.Method：60 infants underwent the PICC from November 2013 to May 2018 in our hospital were selected.30 infants underwent the conventional placing modes from November 2013 to September 2016 were selected as control group;30 infants underwent the different positions and pulse-type tube to adjust the PICC misplacement from October 2016 to May 2018 were selected as observation group.The incidence rate and adjustment frequency of PICC misplacement，successful correction rate，indwelling time and incidence rate of complications were explored.Result：The incidence rate of PICC misplacement in the observation group was 20.00%，significantly lower than 46.67% of the control group（P<0.05）;the adjustment frequency in the observation group was significantly lower than control group;the indwelling time in the observation group was significantly longer than control group（P<0.05）;the incidence rate of complications in the observation group was 6.67%，significantly lower than 30.00% of control group（P<0.05）.Conclusion：The use of pulse-type tube with different positions can effectively reduce the incidence of ectopic catheter in PICC catheterization in neonatal patients，improve the rate of ectopic catheter correction，reduce the number of adjustments，extend the duration of indwelling，and reduce the incidence of complications，which is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Different positions; Pulse-type tube; PICC; Catheter misplacement

First-authors address：Lianzhou Peoples Hospital，Lianzhou 513404，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.030

經外周静脉留置中心静脉导管术（PICC）在临床上较为常用，提供长期的静脉通道，用于输液、抗生素治疗、胃肠外营养等，用途广泛。PICC置管可使药物直接通过上腔静脉进入心脏，保证了化疗以及各种营养的供给，减少穿刺次数以及药物对血管的刺激[1]。相对于传统静脉穿刺置管，PICC置管相对安全有效，可避免气胸、空气栓塞、神经损伤等并发症的发生。国外早在20世纪60年代就已经开始对PICC置管的研究，借助X线定位，于20世纪90年代成功完成第一例置管术，之后PICC迅速应用于临床，受到临床医师的欢迎和青睐[2]。随着PICC在临床上广泛应用，PICC异位的发生率也越来越高[3]。PICC异位指PICC置管完成后，拍摄X线定位时发现PICC导管头端不在上腔静脉中下三分之一处，可能进入腋静脉、锁骨下静脉以及颈静脉等[4-6]。本研究探讨新生儿PICC置管中导管异位至颈内静脉、胸廓内静脉腋下静脉、锁骨下静脉等的矫正方法的可行性，使导管末端达到比较理想的位置[7]。解决早产儿需要长期静脉输液和静脉营养治疗的护理难题，为挽救危重新生儿及极低出生体重儿开辟持续、有效的静脉通道。因此本文对本院行PICC置管的患儿采用不同体位脉冲式冲管，探讨不同体位脉冲式冲管对PICC置管患儿的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年11月-2018年5月收治的60例PICC置管患儿作为研究对象，（1）纳入标准：①符合早产儿诊断标准的患儿（即孕周<37周）[8];②符合PICC置管指征的患儿;③在本院出生的早产儿。（2）排除标准：排除患有严重先天性疾病（如先天性心脏病、遗传性疾病等）患儿。其中2013年11月-2016年9月采用常规置管方式进行PICC置管的30例患儿作为对照组，2016年10月-2018年5月采用不同体位脉冲式冲管进行PICC置管的30例患儿作为观察组。该研究经本院医学伦理委员会批准通过。患儿家属均知情同意并签字。

1.2 方法 对照组患儿采用常规PICC置管。观察组患儿采用不同体位脉冲式冲管进行PICC置管异位纠正。根据新生儿PICC导管末端异位的具体位置，采取特殊的体位，通过脉冲式冲管法，利用冲管时冲力作用、重力作用及导管在血管内漂浮力使导管飘向上腔静脉中比较理想的位置，使得留置的时间延长，不影响治疗减少药物外渗及并发症的发生。操作重点步骤：（1）核对医嘱、患儿姓名，严格执行床边双人查对制度。（2）评估患儿生命体征情况。（3）查看患儿血常规、凝血四项等各项指标情况，查看X线定位，确定患儿PICC导管末端位置。（4）查看导管外露长度、敷料情况（有无松脱、渗血等）。（5）查阅患儿病例，了解患儿是否有颅内出血、凝血功能异常等高危因素。（6）操作者、协助者：着装整洁、按七步洗手法洗手、戴帽子及口罩。（7）准备物品：消毒液（碘伏、洗必泰）、一次性10 mL注射器、生理盐水10 mL、棉签、辐射抢救台。（8）操作前再次核对床号、姓名，将患儿移至辐射抢救台保暖。操作方法：（1）导管异位—颈内静脉：导管异位颈内，如位置不超过颈4（或超过颈4则退管至颈4或颈5处），予取头高脚底位，头偏向对侧，同一侧肢体向下、向后拉伸快速脉冲式冲管，利用冲力、重力及导管在血管漂浮力使导管飘向上腔静脉。（2）导管异位—腋下、胸廓内、锁骨下静脉：视导管末端情况（适当退出导管或不退管），取头低脚高对侧位，同侧肢体上举后伸，快速脉冲式冲管，利用冲力、重力及导管在血管漂浮力使导管飘向锁骨下静脉后上腔静脉上段比较理想的位置。

1.3 观察指标 观察两组患儿导管异位发生率、导管异位纠正成功率、调整次数、留置时间以及并发症（包括静脉炎、液体渗漏、疼痛以及肢体肿胀）发生情况。1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较 对照组中男患儿21例，女患儿9例;胎龄27～35周，平均（34.2±0.5）周;体重0.75～1.83 kg，平均（1.4±0.2）kg。观察组中男患儿19例，女患儿11例;胎龄27～35周，平均（32.9±0.6）周;体重0.78～1.85 kg，平均（1.5±0.2）kg。两组患儿的性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患儿导管异位发生率及导管异位纠正成功率比较 观察组导管异位发生率仅为20.00%（6/30），明显低于对照组的46.67%（14/30）（字2=4.800，P<0.05）。观察组纠正例数6例，纠正率为100%，明显高于对照组的纠正率14.29%（2/30）（字2=11.250，P<0.05）。

2.3 两组调整次数及留置时间比较 观察组调整次数明显少于对照组，留置导管时间明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（字2=5.455，P<0.05），见表2。

3 讨论

PICC是临床常用的静脉置管方法之一，凭借其操作安全、耐高渗等特点，在临床上广泛应用，尤其是对于早产儿来说，需要长期治疗和体外供养，更是PICC置管的高应用群体[9]。由于我国贫富差距较大，部分地区医院仍然采用盲穿的方式进行PICC置管，可能导致PICC置管导管异位，引起各种并发症的发生，甚至导致PICC置管失败，造成严重后果。因此如何提高PICC置管的准确性一直是人们关注的重点内容。

3.1 PICC导管尖端准确定位的意义 早产儿出生后在较长的一段时间内必须凭借静脉通路获取生存所需的营养，且多数患儿需要使用对血管刺激较强的药物进行治疗，液体外渗率较高，一般外周静脉难以满足上述条件[10]。文献[11]研究显示，反复对早产儿进行静脉穿刺，会导致患儿出现不良反应，不但影响早产儿体重的增长，患儿还会由于反复疼痛，引起血氧不稳定，甚至停止呼吸。反复哭闹的患儿也会引起颅内压发生变化，最终引起患儿颅内压发生变化，影响脑部发育情况。虽然安抚奶嘴对该反应具有一定作用，但效果并不理想。文献[12]研究发现，添加了甜味剂的奶嘴对新生儿静脉穿刺止痛的效果较好。此时PICC置管是早产儿治疗及供养的不二选择。早产儿上腔静脉长度为2～3 cm，出生后3个月增至11～12 cm，每个月生长长度为3～4 cm。因此要确保PICC导管头置于上腔静脉下三分之一处或上腔静脉与右心房连接处，可能会实施非计划性拔管。但PICC置管费用较高，非计划性拔管不仅给患儿家庭带来巨大经济损失，还会影响患儿静脉营养治疗。因此如何准确定位PICC导管尖端尤为重要。

3.2 改变体位对PICC置管导管异位的作用 文献[13]研究认为，患儿取半坐卧位可利用导管的重力作用，增加上腔静脉的回流血量，降低血液流速，从而减少导管异位的发生率。但文献[14]研究显示，应用随机体位和半坐卧位对早产儿进行PICC置管时，两组并无显著差异。这可能是由于早产儿PICC置管的导管较细、较轻，在受到其他因素影响时，重力作用影响较小。文献[15]研究发现，送管时取坐位或半坐位容易导致无菌物品的滑落，造成污染。因此推荐送管时将穿刺侧手臂外展90°以上，减少手臂静脉和锁骨下静脉角度，利于送管成功[16]。在送管时操作轻柔、缓慢匀速，遇到难以送入的地方时不能强行用力送管，造成PICC送管困难的原因可能为[17]：（1）血管过细;（2）血管走向异常;（3）近段时间有血管穿刺史;（4）静脉瓣阻挡;（5）血管痉挛;（6）导管误入其他静脉;（7）导管头抵住血管壁;（8）导管反折回腋静脉等。此时应该：（1）暂停片刻，略微加大力度，让导管顺血流缓慢流入，在进行下一个送入动作[18];（2）撤出少许，回至通畅处再缓缓送入;（3）热敷穿刺血管上方;（4）调整肢体角度，再次送管;（5）导管末端连接注射器，边冲生理盐水边缓缓推入等。在本研究中，进行PICC置管进入颈内静脉时，若不超过颈4，则可抬高患儿头部，取头高脚低位，头偏向对侧，借助冲力、重力以及血管漂浮力等使导管进入上腔静脉。若导管异位至腋下、锁骨下静脉时，则视导管末端情况进行体位改变，取头低脚高位，同侧肢体上举后伸，利用冲力、重力、血管漂浮力使导管进入上腔静脉。这是由于肢体上举体位加大了锁骨下静脉和头静脉的角度，从而使腋静脉和锁骨下静脉形成钝角，导管更容易进入上腔静脉[19-24]。因此本文对本院PICC置管患儿进行不同体位脉冲式冲管，结果发现，观察组导管异位发生率仅为20.00%，明显低于对照组的46.67%（P<0.05）;而通过体位变换，观察组纠正率达到100%，明显高于对照组的14.29%（P<0.05），进一步提示不同体位对早产儿PICC置管导管异位具有明显影响，降低导管异位发生率，增加纠正成功率。在调整次数和留置时间上发现，观察组均明显优于对照组，提示这是由于纠正调整成功后，观察组患儿PICC导管尖端均置于上腔静脉中，相对于锁骨下静脉、腋静脉、颈静脉等均较粗，而对照组部分纠正不成功的患儿留置于较细的静脉中，留置时间明显缩短，因此观察组患儿留置時间明显长于对照组。在观察并发症发生情况时发现，观察组患儿并发症发生率仅为6.67%，明显低于对照组的30.00%（P<0.05）。这可能是由于观察组调整次数较少，对血管损伤和刺激较小，且观察组患儿PICC导管尖端均在较粗大的上腔静脉中，不易损伤血管，因此观察组患儿并发症发生率明显低于对照组，与文献[25]研究结果基本一致。

综上所述，采用不同体位脉冲式冲管可有效降低新生儿PICC置管中导管异位的发生率，提高异位导管纠正率，减少调整次数，延长留置时间，降低并发症发生率，值得临床应用及推广。

参考文献

[1]耿会菊.体位配合送管对乳腺癌患者PICC置管异位发生率的影响[J].临床研究，2016，24（8）：152-153.

[2]王翊，张艺，杨国芳，等.改良PICC送管体位预防导管异位的效果观察[J].护理实践与研究，2014，11（9）：128-129.

[3]房莉，史德利，郝祥梅.极低出生体重儿行PICC置管时患儿体表测量长度和理想置管深度的关系[J].中国医药导报，2014，11（24）：63-66.

[4]梁必会，刘建红，黄丽雅，等.新生儿采用不同静脉留置PICC的临床效果及安全性研究[J].护理研究，2016，30（25）：3172-3174.

[5]吕玉洁，黎容清，江岱琪，等.经外周静脉置入中心静脉导管改良体位的研究[J].国际护理学杂志，2014，33（4）：965-966.

[6]金静芳，陈春芳，赵锐袆，等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（2）：184-187.

[7]周英，吕学波，娄怡，等.改良PICC置管体位对减少导管异位的作用[J].护理学杂志，2015，30（21）：42-44.

[8]袁瑞琴，熊小云，陈丽莲，等.220例经大隐静脉置入PICC导管术在新生儿监护病房中的应用[J].全科护理，2013，11（1）：106-108.

[9]陈炎英，林惠珠，李巧云.早产儿PICC异位的原因分析及护理对策[J].福建医药杂志，2013，35（3）：164-166.

[10]丁琴，丁爱红，丁晗，等.两种新型的改良体位送管方式在PICC置管术中的临床疗效对比[J].系统医学，2017，2（4）：141-143.

[11]宋霞梅，钟春霞，赵宏，等.6例外周静脉穿刺困难危重新生儿经腋静脉置入PICC的护理[J].护理学报，2016，23（7）：67-69.

[12]李婷婷，黄银英，何文静，等.透明敷料更换频率对新生儿PICC置管有效性的系统评价[J].中国实用护理杂志，2018，34（5）：391-396.

[13]杨栗茗.体位改良在经贵要静脉置入PICC中预防异位颈静脉的效果观察[J].医学信息，2015，28（40）：352.

[14]邓桂珍，谭瑞贞.改良体位在早产儿PICC导管异位于不同位置的处理效果观察[J].中国医学创新，2015，12（18）：88-90.

[15]陶明珠，曹红，周平，等.两种体位下行PICC导管颈内静脉异位的复位效果观察[J].现代医药卫生，2017，33（14）：2201-2202.

[16]黄群爱，林嘉旋，林伟娟，等.体位配合送管对乳腺癌患者PICC置管异位发生率的影响[J].实用医学杂志，2015，31（11）：1867-1868.

[17]林系媛.以问题为中心持续质量改进对新生儿PICC置管效果及并发症的影响[J].护理实践与研究，2016，13（12）：94-95.

[18]柳伊娜，张爱萍，陆佩文，等.改良体位在PICC置管术中的临床应用研究[J].实用临床医药杂志，2015，19（20）：34-36.

[19]孟庆娟，杨凡.新生儿不同置管方式并发感染风险因素的分析及置管时间对感染的影响[J].中国实用护理杂志，2018，34（8）：565-568.

[20]康桂芹.耸肩体位穿刺法在PICC置管中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21（17）：2097-2098.

[21]郭梅，汪丹，穆婷婷，等.不同体位PICC置管术导管异位情况的观察分析[J].中国实用护理杂志，2012，28（23）：46-47.

[22]廖小妹，钟春霞，姚瑶，等.优化置管流程提高危重新生儿PICC置管导管异位复位成功率的效果观察[J].护理实践与研究，2016，13（3）：132-134.

[23]黄敏清，黄蝶卿，方奕，等.改良PICC置管体位预防导管异位的临床研究[J].护理研究，2013，27（21）：2228-2230.

[24]韩忠秀，唐忠敏.体位改良对减少PICC置管导管异位的探讨[J].护士进修杂志，2012，27（23）：2192-2193.

[25]戴明红，邢彩英，徐兵，等.早產儿PICC送管体位与导管异位关系研究[J].中华全科医学，2012，10（10）：1643-1644.

（收稿日期：2018-06-25） （本文编辑：张爽）