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自控硬膜外镇痛和鸡尾酒疗法在全髋关节置换术后患者中的价值对比

2019-08-15陈国清宋景姿黄宏宇

中国医学创新 2019年5期

陈国清 宋景姿 黄宏宇

【摘要】 目的:探究自控硬膜外镇痛和鸡尾酒疗法对全髋关节置换术后患者的价值。方法:选取2017年1月-2018年5月于本院行全髋关节置换术的80例患者,按照随机数字表法将其分为自控镇痛组和鸡尾酒组,每组40例。比较两组患者术后静息状态和运动状态VSA评分、髋关节活动度、不良反应发生情况以及阿片类药物用量。结果:术后24、48 h,自控镇痛组患者静息状态和活动状态下VSA评分均显著低于鸡尾酒组,差异均有统计学意义(P<0.05),但术后72 h和出院时,两组患者静息状态和活动状态下VSA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后1、3、7、14 d,两组患者髋关节活动度比较,差异均无统计学意义(P>0.05);自控镇痛组患者不良反应发生率显著高于鸡尾酒组,差异有统计学意义(P<0.05);自控镇痛组患者阿片类药物用量明显少于鸡尾酒组(P<0.05)。结论:自控硬膜外镇痛与鸡尾酒疗法对全髋关节置换患者术后髋关节功能恢复的影响无差异,临床治疗可根据患者自身情况个体化用药。

【关键词】 自控硬膜外镇痛; 鸡尾酒疗法; 全髋关节置换; 关节成形术

【Abstract】 Objective:To explore the value of self-controlled epidural analgesia and cocktail therapy for patients after total hip replacement.Method:80 cases of total hip arthroplasty in our hospital from January 2017 to May 2018 were selected,they were divided into self-control analgesia group and cocktail group,with 40 cases in each group.The resting state and active state VSA score,hip mobility,adverse reactions and opioid dosage were compared between the two groups.Result:24 h and 48 h after the operation,the resting state and active state VSA scores in self-control analgesia group were significantly lower than those in cocktail group,the differences were statistically significant(P<0.05),but 72 h after the operation and at discharged,there were no differences between the resting state and the activity state VSA scores of the two groups(P>0.05).1,3,7,14 d after the operation,there were no statistically significant differences in the self-control analgesia hip joint activity group and the cocktail group(P>0.05).The incidence in the self-control analgesia group was significantly higher than that in the cocktail group,the difference was statistically significant(P<0.05);the dosage of opioids in the self-control analgesia group was significantly less than that in the cocktail group(P<0.05).Conclusion:Self-controlled epidural analgesia and cocktail therapy have no difference in the recovery of hip joint function after total hip replacement,and the clinical treatment can be used according to the patients own condition.

【Key words】 Self-controlled epidural analgesia; Cocktail therapy; Total hip replacement; Arthroplasty

First-authors address:Lianjiang Peoples Hospital,Lianjiang 524400,China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.014

全髖关节置换术在我国从20世纪60年代开始不断发展,经过多年的临床实践和探索,已经逐渐成为髋关节病变晚期的主要治疗手段。但术后疼痛仍然是影响术后患者髋关节功能恢复的主要原因,目前临床常用的是自控硬膜外镇痛,对于术后镇痛有较好的效果。近年来,文献[1-2]研究表明,鸡尾酒疗法在膝关节置换术后镇痛中取得了良好的效果,这给全髋关节置换术后镇痛提供了新的方案。现为研究自控硬膜外镇痛和鸡尾酒疗法对全髋关节置换术后患者的价值,本院对80例行全髋关节置换术的患者进行了一项随机对照试验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年5月于本院行全髋关节置换术的80例患者,納入标准:需做全髋关节置换患者;年龄≥50岁;双下肢静脉彩超未见异常;患者依从性良好。排除标准:严重肝肾功能障碍患者;对麻醉药物以及试验用药过敏者;手术部位感染者;凝血功能异常患者及血栓高危患者。按照随机数字表法将患者分为自控镇痛组和鸡尾酒组,每组40例。本试验设计已由医院伦理学委员会审核,并与患者本人或其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者手术均由同一组资深医生完成,进入手术室前均建立静脉通道,对患者的心电、血氧饱和度、血压进行监测,术中均采用硬脊膜外麻醉,后侧入路进行全髋关节置换,采用施乐辉TANDEM髋关节假体[施乐辉医用产品(苏州)有限责任公司]。手术完成后自鸡尾酒组在假体植入和充分止血后在关节囊周围注射多点浸润注射鸡尾酒混合镇痛剂20 mL,在髂腰肌、臀大肌、臀中肌等处多点浸润注射30 mL,注意避免损伤周围血管、坐骨神经以及股神经,在阔筋膜、大转子滑囊以及周围皮下组织多点浸润注射50 mL;自控阵痛组患者则注射同样剂量的生理盐水。自控阵痛组术后行自控硬膜外镇痛,采用福尼亚CPE-101一次性使用电子微量泵(珠海福尼亚医疗设备有限公司),容量为100 mL,负荷剂量为1.2 mg,单次自控镇痛药剂量为1 mL,间隔时间为15 min,持续放置48 h,鸡尾酒组则给予同样剂量的生理盐水。鸡尾酒混合镇痛剂:吗啡(生产厂家:东北制药集团沈阳第一制药有限公司,批准文号:国药准字H20013351,规格:1 mL︰10 mg)5 mg,罗哌卡因(生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20060137,规格:10 mL︰100 mg)150 mg,复方倍他米松注射液(生产厂家:重庆华邦制药有限公司,批准文号:国药准字H20093412)1 mL,二丙酸倍他米松(以倍他米松计)5 mg与倍他米松磷酸钠(以倍他米松计)2 mg和肾上腺素(生产厂家:丹东医创药业有限责任公司,批准文号:国药准字H21020623,规格:1 mL︰1 mg)0.5 mg用0.9%氯化钠注射液配成100 mL混合液[3]。自控硬膜外镇痛药液:罗哌卡因(生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20060137,规格:10 mL︰100 mg)150 mg和吗啡(生产厂家:东北制药集团沈阳第一制药有限公司,批准文号:国药准字H20013351,规格:1 mL︰10 mg)5 mg,用0.9%氯化钠注射液配成100 mL混合液[4]。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术后静息状态和运动状态的VSA评分。采用VAS评分对患者术前及术后疼痛程度进行评估,0分表示无痛,1~3分表示轻度疼痛,4~6分表示中度疼痛,7~10分表示重度疼痛。(2)比较两组患者术后髋关节活动度。患者仰卧或侧卧,大腿下部分弯曲,在矢状面画一条髂前上棘与髂后上棘的连线A-B线,一条垂线C-D线至股骨大转子,以股骨大转子为轴心,以C-D线为固定臂,以股骨干为活动臂,用量角器测量角度。(3)比较两组患者不良反应发生率。(4)比较两组的阿片类药物用量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,组间比较采用t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 自控镇痛组40例,男21例,女19例,年龄56~78岁,平均(64.77±4.26)岁。鸡尾酒组40例,男20例,女20例,年龄54~77岁,平均(63.97±4.86)岁。两组患者的性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组患者静息状态和活动状态的VSA评分比较 术前,两组患者静息状态和活动状态下的VSA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后24、48 h,自控镇痛组患者静息状态和活动状态下的VSA评分均显著低于鸡尾酒组,差异均有统计学意义(P<0.05),但术后72 h和出院时,两组患者静息状态和活动状态下的VSA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1、2。

2.3 两组患者术后髋关节活动度对比 术后1、3、7、14 d,两组患者髋关节活动度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况以及阿片类药物用量对比 自控镇痛组患者不良反应发生率显著高于鸡尾酒组,差异有统计学意义(字2=4.114,P=0.043),见表4。自控镇痛组患者阿片类药物用量(9.97±0.56)mg少于鸡尾酒组的(12.37±0.62)mg,差异有统计学意义(t=-18.168,P<0.05)。

3 讨论

全髋关节置换术作为髋关节疾病终末期有效治疗手段,能够有效改善髋关节畸形,恢复患者髋关节功能,大大改善患者生活质量[5]。但由于全髋关节置换严重破坏了髋关节周围结构,往往导致术后疼痛,影响术后康复治疗以及功能锻炼,进而影响髋关节功能恢复,严重者甚至发展为慢性疼痛[6]。此外,术后疼痛还会降低患者免疫力,增加患者不良反应发生率,影响患者髋关节功能恢复[7]。因此,有效的术后镇痛是提高全髋关节置换术患者术后髋关节功能恢复的关键。目前,临床常用自控硬膜外镇痛作为髋关节置换术后的主要镇痛方式[8],具有明显的镇痛效果。有研究表明,近年来提出的鸡尾酒疗法亦可用于髋关节置换术后镇痛[9],本研究主要探讨自控硬膜外镇痛和鸡尾酒疗法对髋关节置换术后患者的价值。

本研究结果显示,术后24、48 h自控硬膜外镇痛患者静息状态和活动状态下VSA评分均显著低于鸡尾酒疗法(P<0.05),但术后72 h和出院时,两组患者静息状态和活动状态下VSA评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),这说明自控硬膜外镇痛效果优于鸡尾酒疗法。本研究结果还显示,自控硬膜外镇痛患者阿片类药物吗啡的用量显著低于鸡尾酒疗法(P<0.05)。主要从以下几方面解释:首先,自控硬膜外镇痛直接将镇痛药注入硬膜外作用于神经根,能够直接阻断伤害性刺激的传入脊髓,阻止垂体-肾上腺轴的应激性激活,达到较好的镇痛效果。其次,自控硬膜外镇痛吗啡注入硬膜外,能够直接作用于脊髓后角的阿片类受体,少量即可达到镇痛的效果[10]。魏利等[11]的研究亦表明,自控硬膜外镇痛效果优于鸡尾酒疗法。

鸡尾酒疗法的镇痛效果虽不如自控硬膜外镇痛显著,但亦有良好的镇痛作用。本研究中的鸡尾酒镇痛剂主要由吗啡、罗哌卡因、復方倍他米松和肾上腺素配置而成。鸡尾酒疗法将镇痛剂直接注入关节周围,提高关节周围传入神经元的疼痛阈值,减轻伤口对疼痛神经元的刺激和传导,降低外周神经元的敏感性,大大减轻脊髓神经元的兴奋性,达到镇痛的作用[12]。此外,外周神经系统中有大量的阿片类受体,在应激和炎症的情况下可大量激活,显著增加阿片类受体的数量和亲和力,增加患者疼痛,而鸡尾酒镇痛剂中的吗啡能够结合阿片类受体起到强大的镇痛效果[13]。复方倍他米松具有较强的局部抗炎和抗过敏的作用,能够减轻局部创伤引起的应激反应,减轻疼痛[14];其有效成分主要包含二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠,其中倍他米松磷酸钠能够被快速吸收发挥作用,而二丙酸倍他米松则可储存于体内被缓慢吸收,提高长期疗效。肾上腺素有缩小血管的作用,能够局部药物的吸收速度,延长药物的作用时间,减轻局部肿胀和疼痛[15]。麻醉药物罗哌卡因能够减少创伤处疼痛的刺激和传导,从而减轻创伤处疼痛。同时罗哌卡因心脏毒性和神经毒性均较低,能够减少对患者的损害,而其较强的蛋白亲和力能够起到延长镇痛时间的作用[16]。李恒等[17]认为,罗哌卡因还具有缩血管的作用。李晋玉等[18]的研究显示,鸡尾酒疗法吗啡、罗哌卡因、复方倍他米松和肾上腺素等的合用,能够抑制疼痛靶点的增加,增强交互作用,从而以较小的剂量减轻患者疼痛。

该研究中,术后1、3、7、14 d,两组患者手髋关节活动度对比,差异均无统计学意义(P>0.05),这说明自控硬膜外镇痛与鸡尾酒疗法对全髋关节置换患者术后髋关节功能恢复的影响无差异。

本研究还显示,自控镇痛组患者不良反应发生率显著高于鸡尾酒组(P<0.05),且由研究结果可以看出,自控镇痛组患者恶心呕吐的发生率较高,这提示,鸡尾酒疗法具有较高的安全性。自控硬膜外镇痛由于镇痛剂直接注入硬膜外,一部分药物可透过血脑屏障,作用于中枢神经系统,引起恶心呕吐等不良反应,有时麻醉平面过低可引起尿滞留,严重时可能会造成呼吸抑制[19]。杜薛平等[20]的研究提到,鸡尾酒疗法由于药物直接注入关节周围,有切口感染的风险。

综上所述,自控硬膜外镇痛与鸡尾酒疗法对全髋关节置换患者术后髋关节功能恢复的影响无差异,可根据患者自身情况选择合适的镇痛方案。

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(收稿日期:2018-07-12) (本文编辑:张爽)