全覆膜金属支架在慢性胰腺炎治疗中的应用研究

许哲 王珍 李焕祥

【摘要】 目的：探討全覆膜金属支架在慢性胰腺炎（CP）治疗中的应用。方法：选取2014年1月-2018年1月本院CP患者60例，依据随机数字表法分为金属组和塑料组，每组30例。塑料组给予胰管内塑料支架植入术治疗，金属组给予胰管内全覆膜金属支架植入术治疗，比较两组手术疗效。结果：两组均全部成功完成支架置入，成功率为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。金属组的住院时间、手术费用均少于塑料组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后4、24、72 h，两组的LIP、AMY均明显低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;但术后4、24、72 h，两组的血LIP、AMY比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。6个月内，金属组急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均明显低于塑料组，差异均有统计学意义（P<0.05）。6个月内，金属组支架并发症发生率明显低于塑料组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者支架取出后胰管狭窄恢复情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全覆膜金属支架治疗CP的近期效果确切，且可有效减少患者术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症及支架并发症发生，值得临床进一步推广。

【关键词】 全覆膜金属支架; 慢性胰腺炎; 并发症

【Abstract】 Objective：To discuss the application of fully covered metal stent in the treatment of chronic pancreatitis（CP）.Method：100 patients with CP were selected from January 2014 to January 2018 in our hospital were selected，according to the random number table method，the patients were divided into metal group and plastic group，with 30 cases in each group.The plastic group was treated with plastic stent placement in the pancreatic duct.Metal group was treated with full stent placement in pancreatic duct.The operative effects of the two groups were compared.Result：Stent implantation was successfully completed in both groups，with a success rate of 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The hospitalization time and operation cost of the metal group were less than those of the plastic group，the differences were statistically significant（P<0.05）.4，24 and 72 h after surgery，LIP and AMY in both groups were significantly lower than those before surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）;however，4，24 and 72 h after surgery，LIP and AMY were compared between the two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Within 6 months，the incidence of acute pancreatitis and hyperamylase in the metal group was significantly lower than that in the plastic group，with statistically significant difference（P<0.05）.Within 6 months，the incidence of stent complications in the metal group was significantly lower than that in the plastic group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The short-term effect of CP treatment with fully coated metal stent is exact，and it can effectively reduce the incidence of postoperative acute pancreatitis，hyperamylasemia and stent complications in patients，which is worthy of further clinical promotion.

【Key words】 Full covered metal stent; Chronic pancreatitis; Complication

First-authors address：The Peoples Hospital of Dongguan City，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.011

慢性胰腺炎（CP）由胰腺组织功能紊乱或损伤引起机体炎症反应所致，其病因相对复杂，与暴饮暴食、长期饮酒等生活因素有关，可表现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、全身炎症反应综合征等症状，若不及时治疗可引起腹膜刺激征、胰腺坏死、脓肿等严重病情[1-2]。目前，临床治疗CP以内镜介入手术治疗最为有效，该术式给予患者的胰胆管置入塑料支架手术，可有效改善患者的病情，但应用塑料支架易引发各种并发症，从而影响患者病情[3]。而有研究显示，全覆膜金属支架是近年来治疗CP较为新颖的手术材料，其材质特点有利于胰腺组织的扩张，但对于患者远期疗效还有待进一步深入研究[4]。对此，本研究通过给予CP患者全覆膜金属支架治疗中，探讨其在CP患者的应用及远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2018年1月本院CP患者60例，纳入标准：（1）所有患者诊断标准均符合中华医学会消化病学分会2014年《慢性胰腺炎诊治指南》中的确诊标准[4-5];（2）所有患者术前MRCP诊断均有胰管狭窄，胰腺体尾部胰管扭曲扩张;（3）无精神病病史，年龄20～80岁内适合手术者。排除标准：（1）妊娠及哺乳特殊人群;（2）院前1个月有糖皮质激素、免疫、抗炎、抗凝等治疗史;（3）有心、肝、肾等严重性疾病。依据随机数字表法将患者分为金属组和塑料组，每组30例。本研究已经本院伦理委员会审批且通过。患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 器械准备 十二指肠镜（奥林巴斯）;十二指肠乳头切开刀（波士顿科学公司）;黄斑马导丝（波士顿科学公司）;直径8 mm全覆膜自膨胀式金属支架（波士顿科学公司）;胰管塑料支架（COOK公司）。

1.2.2 术前准备 所有患者术前禁食8 h，术前10 min静脉推注地西泮5 mg、盐酸哌替啶50 mg、山莨菪碱10 mg，消毒铺巾并给予静脉麻醉。

1.2.3 金属组 术前采用逆行胰胆管造影（ERCP）先了解乳头、胆管情况后再进行胰管造影了解胰管情况，前提应注意胰腺管开口状况，有无结石、有无扩张或狭窄及其长度、位置等，再结合患者的临床状况选择术式。有胰管结石及胰管狭窄者行胰管括约肌切开术、狭窄扩张术、再行取石，若结石体积较大，则可用碎石器绞碎，最后根据狭窄的位置及长度选择合适的金属支架，支架近端位于胆管狭窄段上不得超过0.8 cm，保留支架远端位于十二指肠乳头外，术中予心电监护，内镜诊治全程予以心电监护，密切观察患者血氧饱和度、血压和心率等变化，手术1次6个月后支架取出。

1.2.4 塑料组 所有操作同金属组，区别的是植入支架时选择塑料支架，每3个月更换1次支架，2～3次手术更换支架后取出支架。

1.3 观察指标和评价标准 统计分析所有患者手术情况、支架置入时间、总住院时间、费用、术前以及术后4、24、72 h血脂肪酶（LIP）、淀粉酶（AMY）、急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率和6个月内支架并发症发生率，并观察两组患者取出支架3个月后的胰管狭窄情况。其中酶指标检测：抽取所有患者上臂静脉血3 mL置入无菌试管中，分离血清（3 000 r/min，10 min）后，通过酶联免疫吸附法检测LIP、AMY水平，试剂盒均购自广州易锦生物技术有限公司。并发症：胆道梗阻、感染、胆管炎等症状。狭窄情况：胆管狭窄段管腔直径能够达到非狭窄段胆管管腔直径的75%，造影剂或者球囊能够顺利通过狭窄段，复查肝功能提示指标基本正常则为狭窄情况良好，无需再次治疗。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理，计数资料以（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和Z检验;计量資料以（x±s）表示，符合正态分布的采用独立样本t检验，对各组时间差异采用两两LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 金属组：男16例，女14例;年龄21～78岁，平均（48.56±5.12）岁;病程1～360个月，平均（179.21±20.12）个月;饮酒史20例;病因：胆源性7例、饱食性5例、酒精性18例。塑料组：男15例，女15例;年龄21～79岁，平均（48.54±5.21）岁;病程1～359个月，平均（179.15±20.08）个月;饮酒史19例;病因：胆源性7例、饱食性6例、酒精性17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况、住院时间及手术费用比较 金属组和塑料组均全部成功完成支架置入，成功率均为100%，金属组住院时间（9.12±1.66）d、手术费用（40 008.15±4 000.21）元，均少于塑料组的（12.21±1.74）d、（60 936.12±5 963.12）元，差异均有统计学意义（t=6.158，25.886，P<0.001）。

2.3 两组术前和术后4、24、72 h血LIP、AMY比较 两组术前血LIP、AMY水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后4、24、72 h，两组血LIP、AMY均明显低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;但术后4、24、72 h，两组血LIP、AMY比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.4 两组6个月内急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率比较 金属组6个月内急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均明显低于塑料组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.5 两组6个月内支架并发症发生率比较 金属组6个月内支架并发症发生率明显低于塑料组，差异有统计学意义（字2=5.079，P=0.024），见表3。

2.6 两组患者支架取出后胰管狭窄恢复情况比较 金属组有2例患者狭窄情况不良需要再次治疗，塑料组有10例狭窄情况不良需要再次治疗，两组比较差异有统计学意义（字2=6.667，P=0.01）。

3 讨论

CP是临床较为常见的消化内科疾病，以反复发作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全为主要症状[6-7]。其中胰管狭窄、结石导致的胰管梗阻、扩张进而胰管压力增高是其发生发展的主要病理机制，且随着近年来人们饮食习惯的改变，其发病率有明显上升的趋势，若不及时治疗可在炎症的作用下加重其他器官功能的衰竭引发急性CP，严重影响患者的身体健康，因此如何针对性治疗CP患者具有重要意义[8-9]。

目前，临床有较多的方法治疗CP，其中内镜治疗具有简单、有效、微创、可重复等优点被认为是治疗CP最佳疗法[10-11]。该术式通过内镜逆行ERCP置入单根或多根塑料胆管支架，可疏通堵塞胰管，修复损伤的胰腺组织，但由于塑料组织相容性差，容易刺激胆管炎症发生，且需要反复更换，不利于患者术后恢复[12-13]。而有研究显示，近年来医学技术的提高，全覆膜金属支架作为一种新颖的手术材料被应用于各种内科疾病的治疗中，其扩张直径可达8 mm，对胰腺管壁有持续的扩张力，有利于提高CP的治疗效果[14-15]。

对此，本研究通过给予CP患者胰管内塑料支架植入术治疗及胰管内全覆膜金属支架植入术治疗，结果发现两组患者均全部成功完成支架置入，成功率均为100%，但两组住院时间、手术费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05），此与郑卫萍[16]的研究结果一致，进一步提示内镜介入治疗的手术操作简单，难度低，且不影响支架材质的置入，同时塑料组的手术植入后每3～6个月还需要逐渐增加支架数量，故其手术费用及住院时間相对较高。同时本研究还发现术后4、24、72 h，两组血LIP、AMY均较术前改善（P<0.05），但两组术后4、24、72 h血LIP、AMY比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而刘梦园等[17]研究结果也证实了内镜下逆行胰胆管造影术可改善患者的胰腺分泌，而本研究在其基础上给予内塑料/全覆膜金属支架植入也可有效改善患者的胰腺功能，且不受材质的影响。其机制可能是该手术可扩张狭窄的胰管，疏通结石堵塞的胰管，减轻胰腺组织中毛细血管的渗透性，从而降低胰管内高压，有利于胰腺组织的自我修复，继而抑制胰酶分泌，而血LIP、AMY是临床常用于衡量胰腺病变时的分泌指标[18-19]，故血LIP、AMY会明显下降。而本研究通过随访6个月后，发现金属组急性胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均明显低于塑料组（P<0.05），表明胰管内全覆膜金属支架植入术具有良好的远期疗效。这可能是塑料支架组织相容性差及支架管径较小，通畅率低，易导致胆泥堆积，随着时间推移，可加剧胰管堵塞，从而促进胰酶分泌，同时易影响胰液排入十二指肠，诱发急性胰腺炎。而全覆膜金属支架直径较大，能够持续扩张胰管，有利于降低胰腺组织的损伤，继而降低患者上述病症的发生。此外，金属组6个月内支架并发症发生率明显低于塑料组（P<0.05），提示两组均有并发症且全覆膜金属支架植入术的安全性较好。这可能是胰管狭窄部位较硬，全覆膜金属支架具有直径较大，支撑力较强，可一次置入并保留较长时间，取出支架后仍可保持长期的胰管通畅，极大地缓解了患者的腹痛等症状[20]。同时通过支架取出后行胰管造影，发现金属组有2例患者狭窄情况不良需要再次治疗，塑料组有10例狭窄情况不良需要再次治疗，这可能是金属支架的直径较长所致，进一步提示金属支架对胰管有较好的扩容作用，有利于治疗CP。

综上所述，全覆膜金属支架治疗CP的近期疗效确切，且可有效减少患者术后急性胰腺炎、高淀粉酶血症及支架并发症发生，值得临床进一步推广。

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（收稿日期：2018-12-06） （本文编辑：张爽）