经尿道电切术与2 μm激光切除术治疗浅表性膀胱癌的效果研究

余勇军　祝存海 盛波

【摘要】 目的：分析采取经尿道电切手术和2 μm激光切除手术治疗在浅表性膀胱癌患者中的有效性。方法：选取2013年11月-2016年11月在本院治疗的浅表性膀胱癌患者88例，根据治疗方式不同对所选患者进行分组，参照组40例采取经尿道电切手术治疗，研究组48例采取2 μm激光切除手术治疗，对比两组患者治疗的有效性。结果：术前，两组TNF-α、IL-10、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组TNF-α、IL-6均明显低于参照组，IL-10明显高于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的各项临床手术指标均优于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的满意度为95.83%，高于参照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采取经尿道电切手术和2 μm激光切除手术治疗浅表性膀胱癌，2 μm激光切除手术各项指标比较好，值得推广应用。

【关键词】 经尿道电切术; 激光切除术; 浅表膀胱癌

【Abstract】 Objective：To analyze the effectiveness of surgical treatment for patients with superficial bladder cancer with transurethral electrotomy and 2 μm laser resection.Method：88 patients with superficial bladder cancer who were treated in our hospital from November 2013 to November 2016 were selected and divided into groups according to different treatment methods，40 cases in the reference group were treated with transurethral resection，and 48 cases in the research group were treated with 2 μm laser resection，the efficacy of the two groups was compared.Result：Before operation，there were no significant differences in TNF-α，IL-10 and IL-6 between the two groups（P>0.05）.After operation，the TNF-α and IL-6 values in the study group were significantly lower than those of the reference group，IL-10 was significantly larger than that in reference group，there were significant differences after comparison between the two groups（P<0.05）.The clinical surgical indexes of the study group patients were better than those in reference  group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The satisfaction of the study group was 95.83%，which was higher than 80.00% of the reference group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of superficial bladder cancer patients treated with transurethral electrotomy and 2 μm laser excision，the indexes of 2 μm laser excision are better and worth applying.

【Key words】 Transurethral electrotomy; Laser resection; Superficial bladder cancer

First-authors address：Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Xiaogan 432000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.007

膀胱癌為临床上常见的一种恶性肿瘤，其发病率较高，且容易反复发作，不仅会增加患者的痛苦，而且会降低患者的生活质量[1]。同时，该病症若未得到及时有效的治疗，会导致患者出现一系列并发症，对其身心健康造成较大的威胁。临床上针对该种病症，既往通常采用传统开放切除术进行治疗，然而，由于创伤较大，易出现种植转移等，因此存在一定的应用局限[2]。为了提升疗效，改善预后效果，就需要采用更安全、高效的方法进行手术治疗。本研究选取2013年11月-2016年11月在本院治疗的88例浅表性膀胱癌患者作为对象，探究了采取经尿道电切手术和2 μm激光切除手术治疗浅表性膀胱癌患者的有效性，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月-2016年11月在本院治疗的浅表性膀胱癌患者88例，根据治疗方式不同对所选患者进行分组，参照组40例采取经尿道电切手术治疗，研究组48例采取2 μm激光切除手术治疗。纳入标准：对本次知情的患者;浅表性膀胱癌患者;没有合并重大心血管疾病的患者;卡氏评分≥70分，肝肾功能正常;骨髓造血功能无明显受损;全身无重要脏器受损及转移灶。排除的标准：无法手术的患者;伴有其他肿瘤性疾病;对吡柔比星难以耐受。本次研究获得医学伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 参照组 采取经尿道电切手术治疗，在患者实施连续硬膜外麻醉后，取患者膀胱截石位，通过尿道置入电切镜，同时电切灌洗液对膀胱进行冲洗，观察膀胱肿瘤大小、形态、位置与数目，以及与膀胱颈、输尿管口关系等。再经电切环将膀胱肿瘤切除送病检，然后电切肿瘤基底达深肌层甚至膀胱浆膜层再送病检，电凝肿瘤蒂部与周围组织的创面止血满意以后，退镜并留置尿管，依据引流液情况决定是否行膀胱冲洗，是否即刻行膀胱冲洗，将电切镜拔出。术后适度抗感染治疗，膀胱灌注药物一般选用吡柔比星。

1.2.2 研究组 采取2 μm激光切除手术治疗：在患者实施连续硬膜外麻醉后，取患者膀胱截石位，通过尿道置入膀胱镜，同时通过生理盐水对膀胱进行冲洗，观察膀胱颈关系、输尿管口、膀胱肿瘤大小、形态、位置与数目等。而后沿着操作通道置入光导纤维，对纤维末端的位置进行调整，一直到与肿瘤组织接触为止。钬激光能量的参数设置是1～2 J，设置功率参数是30～36 W，设置频率参数是20～24 Hz。通过扇形切割，高效切除肿瘤，于水流的冲击下将膀胱肿瘤的基底部暴露，等肿瘤彻底切除以后，通过激光对肿瘤附近2 cm膀胱黏膜的组织进行切除，术毕冲洗出切除组织并送病检。依据引流液情况决定是否行膀胱冲洗，是否即刻行膀胱冲洗，退镜。术后适度抗感染治疗，膀胱灌注药物一般选用吡柔比星。

1.3 观察指标与评定标准 （1）记录两组患者的临床手术指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间等;（2）比较两组患者炎性因子手术前后的改变。同期的健康体检人群检测值，TNF-α：（26.15±1.82）mg/L;IL-10：（4.80±0.54）pg/L;IL-6：（10.60±0.64）pg/L。（3）对两组患者的治疗满意度进行调查，采用问卷调查形式，包括自我感觉、出血状况、炎性症状改善情况等，共10个项目，每个项目1分，≥9分为十分满意，>7分且<9分为基本满意，≤6分为不满意，满意度=（十分满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 参照组40例中男22例，女18例;年龄32～73岁，平均（51.00±2.13）岁。研究组48例中男27例，女21例;年龄30～73岁，平均（50.00±2.26）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床手术指标比较 研究组患者的术中出血量、手术时间、住院时间均少于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者的炎性因子水平比较 术前，两组TNF-α、IL-10、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，三指标较术前明显升高，但是研究组TNF-α、IL-6均低于参照组，IL-10高于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者治疗满意度比较 参照组中有12例患者十分满意，20例患者基本满意，8例患者不满意，患者满意度为80.00%;研究组中有27例患者十分满意，19例患者基本满意，2例患者不满意，患者满意度为95.83%;研究组患者的满意度高于参照组，差异有统计学意义（字2=6.752 8，P=0.028 4）。

3 讨论

在泌尿系统中，膀胱癌为第二大恶性肿瘤，近几年发病率呈现出逐年上升的趋势[3]。而浅表性膀胱癌属于膀胱癌中常见的类型，其发病率高达75%～85%，然而，因为这种疾病早期的诊断难度比较大，所以在发现时，基本已经累及到肌层，加大了治疗的难度[4]。伴随微创手术的发展，临床研究得出经尿道腔内的手术治疗，是浅表性膀胱癌治疗的金标准，与膀胱腔内局部化疗联合，临床治疗的效果比较显著，属于浅表性膀胱癌的一种主要的关键性治疗方式。但是经过尿道腔内手术治疗时，其方案比较多，所以需要选取一种复发少、有效、安全的方案，这一直都是临床比较重视的一个问题[5]。当前，随着人们生活方式的转变，膀胱癌发病率呈现出逐年上升的趋势，不仅严重威胁到患者的身体健康，而且容易對其他器官功能造成影响，复发率较高。由于传统的膀胱部分切除术会对患者的身体造成较大的损伤，并发症较为严重，不利于愈合后治疗，因此存在较大的应用局限性[6]。而当前，随着医学技术的不断发展，经尿道电汽化术逐渐被运用于膀胱癌治疗中，该种方法可以有效避免对患者造成更大的创伤，且操作相对简单，手术时间短，术中出血量较少，能够在彻底切除肿瘤组织的同时，避免对周围组织造成损伤[7]。

在传统TURBT的治疗过程中，主要采取电切针头或是电切环，采取电流产生局部高温与电凝作用来切割，但是电切手术还有缺陷。主要表现如下：电切产生了高温，导致周围水环境出现加热情况，导致患者深部组织、膀胱黏膜发生神经刺激、热损失;在切割膀胱侧壁过程中，容易发生闭孔神经反射，继而造成膀胱穿孔;可能无法完全切割膀胱侧壁的恶性肿瘤，致使手术结束以后，恶性肿瘤出现复发[8-9]。所以需要选择一种安全有效的膀胱癌治疗的方式。临床常用的抗炎因子有IL-10、IL-4、IL-3等，促炎因子有 IL-8、 IL-6、TNF等，其相互作用可影响患者体内的免疫反应状态;同时可以反映手术或治疗方式对机体的打击。因为许多浅表性膀胱癌患者可能伴有泌尿系统感染，因此炎症因子指标偏高。本研究结果显示，术前，两组TNF-α、IL-10、IL-6比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但是比健康人群还是升高，提示膀胱癌患者免疫状态失衡和感染存在。术后，研究组TNF-α、IL-6均明显低于参照组，IL-10明显高于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明2 μm激光切除术是对机体打击更小，疗效更好的一种手术方式，与李振华[10]研究一致。当然，如果进一步研究可以提示三项炎性指标下降或者说恢复正常速度2 μm激光切除术组明显快速，因为术中并发症及患者感受显示观察组更占优势。

2 μm激光主要是通过高性能激光纤维所耦合的一种固态连续波激光，其波长在2 μm作用，所以可以简称为2 μm的激光。通常组织细胞可以对2 μm的激光能量进行充分吸收，进而产生局部的高能量峰，对组织进行充分汽化与切割，所以在泌尿外科，医生经常会在肿瘤的切割手术中应用2 μm激光[11-12]。在进行2 μm的激光切割肿瘤过程中，因为2 μm激光是在光纤维前端水环境下操作，于局部产生高峰值能量，使得组织瞬间切割与汽化，确保切割和汽化可以一起进行，所以能够对切割力度进行有效控制，将手术中的大出血概率降低。激光的穿透组织深度在0.5 mm左右，在切除以后，所形成凝固层的厚度在l mm左右，所以不会引起组织继发性的腐肉、严重坏死与水肿[13]。TURBT手术主要是于水下环境进行工作，在电切环进行电凝时，是在水环境下工作，电切环电凝时产生大量的热量，升高周围环境的温度，并且会出现气泡[14]。如果电切的时间比较长，容易损伤到患者深部组织与膀胱黏膜，形成的大量气泡，会增高膀胱内部的压力，导致膀胱发生膨胀，使膀胱壁变薄，加大膀胱穿孔风险[15]。在膀胱中水充盈时，2 μm激光有效范围主要局限在光纤前部的2 mm以内，膀胱中生理盐水会高度吸收2 μm激光，这样可以对水分吸收电切能量产生阻止作用，防止发生汽化，将膀胱中气泡、高温与高压形成的速度进行控制，同时可以防止发生爆炸，将膀胱穿孔的并发症发生率降低[16]。

本研究患者在手术后都发生膀胱刺激征与膀胱小穿孔等并发症，经过适当处理后可以缓解，不需要二次手术，这在某种程度上说明这两种手术都会导致患者发生并发症。这就要求手术结束以后，医务人员对并发症发生情况进行密切关注，同时应用针对性方式来预防。文献[17-18]研究指出，闭孔神经反射发生原因主要是电流刺激紧贴膀胱外侧壁走形闭孔神经，导致闭孔神经所支配下大腿内收肌群发生收缩，使同侧下肢急剧内旋与内收，甚至于造成膀胱的穿孔，引发髂血管损伤与结肠等并发症。在麻醉过程中，要预防利多卡因使用时，引起封闭闭孔神经。而在2 μm激光对肿瘤组织进行切除时，并不会发生电流，所以不会导致闭孔神经受到刺激[19]。本研究显示，研究组患者的临床手术指标均优于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的满意度95.83%高于参照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。

就浅表性膀胱癌与单发膀胱癌而言，需要做到将肿瘤完整切除，如果是肿瘤较大或是多发性膀胱癌，需要先将部分肿瘤组织切除后，送至病理检查，对肿瘤浸润的情况进行明确，对膀胱癌病理的分级分期进行判断，然后进一步判断是否需要保留膀胱，是否要对膀胱癌实施根治性全切。对肿瘤进行电切治疗时，需要反复的切割，如果无法获得完整肿瘤的组织，在进行反复切割时，会导致肿瘤组织发生脱落散播，产生膀胱内的种植，导致术后肿瘤的复发风险增加。加之，反复切割无法对切割深度进行把握，这样容易导致膀胱穿孔风险加大[20]。而2 μm激光切割组织大小较为可控，可以完整剥脱与切除肿瘤、基底部，对于后续肿瘤病理学的检查比较有利，可以将肿瘤细胞的脱落发生率降低。在进行切除时，2 μm的激光汽化凝固功能能够对肿瘤基底面血管残端与淋巴管进行封闭，避免肿瘤出血播散[21]。在电切环将组织切除以后，会产生焦瘢，导致手术医师的操作受阻，并且手术后发生大量瘢痕的组织，可能会影响到膀胱功能。进行2 μm激光的切割后，会对切割面进行凝固，不易形成焦瘢，还可以实现止血，对肿瘤基底面血管残端与淋巴管进行封闭，避免肿瘤膀胱中发生播散，将术后复发风险降低。

在进行输尿管的开口周围膀胱处理时，采取传统TURBT的手术，将肿瘤组织切除以后，不实施电凝止血的处理，极易导致术后发生大出血，并且电凝止血以后容易发生输尿管口的狭窄，容易发生上尿路的积水，手术中要将输尿管支架的置入，以便引流，这会导致患者的术后恢复受到影响。2 μm的激光对于组织穿透力仅有0.3 mm，在切除以后所形成凝固层厚度仅有1.0 mm，不容易穿透组织，也不会致使组织发生水肿与坏死，所以需要对输尿管开口位置膀胱肿瘤进行处理，并且坏死组织所致膀胱刺激症状比较少[16]。此外，2 μm激光的切割深度比较可控，所以必要时可以实施膀胱壁的全程切除，例如：肾盂癌切除周围组织与输尿管开口，需要将手术范围缩小，将术中出血量与切口减少，将术后肿瘤的复发风险降低。

综上，在浅表性膀胱癌患者治疗中采取经尿道电切手术和2 μm激光切除手术治疗时，2 μm激光切除手术各项指标比较好，可以改善患者炎性反应的情况，适宜在临床推广。

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（收稿日期：2018-03-13） （本文编辑：张爽）