湿热证黄腻苔与糖尿病相关性分析*

陈 晓，李雪倩，冯志海，崔家康

（1．河南中医药大学，郑州 450008；2．河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；3．中国中医科学院，北京 100700）

糖尿病（DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由遗传和环境因素的复合病因引起的临床综合征，长期胰岛素分泌和/或作用缺陷引起碳水化合物及脂肪、蛋白质等代谢紊乱的疾病[1]。近年来，DM患病人数逐年增加，截止到目前全球约有4．15亿DM患者，且预计到2040年会达到 6．42 亿[2-3]。DM 属于中医“消渴病”范畴，《古今灵验》云：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”消渴病的病因较为复杂，传统观点认为消渴病病机为阴虚为本，燥热为标，以津液缺乏为主要表现，由于时代变迁、生活习惯等变化，湿热内阻证患者愈发多见。消渴病湿热证多表现为形体肥胖，口渴口干和/或伴多饮，脘腹胀满，小便色黄和/或伴灼热感，大便黏腻不爽等症，而湿热上蒸口舌则为黄腻苔。

1 黄腻苔的成因及意义

黄苔为舌苔呈现黄色，多主热证，为邪热熏蒸于舌面所致，苔色愈黄，往往热邪愈甚。根据苔黄的部位，亦可分辨邪热所在的病位；腻苔苔质致密，颗粒细腻，融合成片，揩之不去，刮之不脱。腻苔主痰浊、食积，多为湿浊蕴于体内；在消渴病患者中两者常相兼存在表现为黄腻苔，多为痰热或湿热上熏舌面所致。《伤寒指掌》中记载：“湿热内著，从饮食中得之嗜酒人多此，苔必厚黄黏腻，痞满不饥，呕吐不纳，惟泻心最效。”“若黄薄而腻者，则为湿热腻滞之候。”《敖氏伤寒金镜录》记载：“舌见黄腻，乃是湿热未净之候。”李娟等[4]认为消渴病湿热证的形成分为外邪与内生，并在临床实践中观察到消渴病患者很大一部分表现为湿热证。贺宏波等[5]对5 930例2型糖尿病（T2DM）舌象研究结果表明，阴虚燥热型舌苔仅占少数，而厚腻类舌苔则占多数，其中苔色黄占据很大比例，与以往消渴病相比，现代DM已发生显著变化。

2 黄腻苔为湿热证DM的特征性外候

2.1 黄腻苔可反映血糖的变化 人体是一个整体，因此内脏有病，可反映于相应的形体官窍，《丹溪心法》有云：“有诸内者，必形诸外。”《灵枢·论疾诊尺》亦指出：“从外知内。”通过观察人体外部的征象，以测知内在的变化情况。王露等[6]发现，空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（PBG）异常组的舌苔腐腻、厚薄程度显著高于正常组，糖化血红蛋白（HbA1c）异常组较正常组亦显著增高；说明舌苔能客观反映血糖控制情况。刘国用[7]认为多种因素导致脾胃功能失调，而致痰、瘀、食、湿、热、郁交炽，熏蒸于舌，表现为黄腻之苔。血糖越高，湿热痰浊越盛，反之亦然。通过观察舌苔，可知血糖波动情况，为临床辨证施治提供参考。舌苔是湿热证的外在征象，通过其变化，可测知内在病情，从而为临床用药提供参考，辅助疾病的辨证施治。

2.2 湿热是DM的重要致病因素 《黄帝内经·奇病论》：“五气之溢名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《景岳全书》中亦有记载：“消渴病，其为病之肇端，皆高粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少也”。近年来，随着生活方式和饮食结构的改变，肥胖、过食肥甘厚美、喜逸恶劳等因素使DM中医临床证型逐渐转向湿热，同时湿热、燥热、瘀热等两种或两种以上致病因素互结又易导致消渴病的发生[8]。

2.3 湿热是DM的关键病机 虽然不同医家对于DM的中医临床分型不尽相同，但越来越多的临床观察表明湿热内阻已成为DM的关键病机。张晓阳等[9]将308例T2DM患者分为8种证型，结果湿热证以58．1%居各型之首。丁曦等[10]观察了100例肥胖型T2DM患者的4种中医证型特征，结果湿热困脾型较其他3型相比显著增高。

3 湿热证黄腻苔影响DM的机制

3.1 菌群病 朱莲娜等[11]研究显示与正常薄白苔组相比，湿热证黄腻苔组细菌总数、真菌种类和真菌的例数明显增多。阙铁生等[12]发现脾胃湿热证黄腻苔细菌总数明显增多，随着黄腻苔的加重，细菌总数的增加也越多。随着研究的微观化，肠道菌群与DM的发生、发展日益受到重视。已有研究表明DM患者体内存在肠道菌群失调。与健康人群相比，T2DM患者粪便中双歧杆菌数量明显降低，肠球菌数量明显增加[13]。

3.2 炎症因子 刘林等[14]认为进食肥甘厚腻之品，导致湿热内阻，日久可发为消渴。湿热与炎症因子密切相关，并可影响DM的发病。裴文丽等[15]研究表明湿热困脾型T2DM胰岛素抵抗与白介素-6（IL-6）呈正相关，IL-6是胰岛素抵抗重要的决定因素。石艳刚等[16]研究显示新诊断T2DM患者水平较对照组明显增高（P＜0．01），且 IL-6水平与体质量指数（BMI）呈正相关。此外，有研究显示在妊娠期糖尿病（GDM）患者中，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与胰岛素抵抗呈正相关，且血TNF-α水平的升高在血糖异常发生之前，是胰岛素抵抗最重要的独立预测指标[17-18]。GDM有多种致病因素，TNF-α-308G/A启动子基因多态性为其中之一，其导致GDM的机制尚不十分明确，可能是通过升高GDM患者TNF-α水平，进而出现胰岛素抵抗[19]。目前认为IL-6、TNF-α可导致细菌感染性疾病，是参与脓毒症、全身炎症反应综合征、多器官障碍综合征的重要炎症介质，且这种介质水平的高低可反映感染的严重程度[20]。

4 湿热证黄腻苔的现代研究

金明华等[21]研究表明湿热证患者表现为黄腻苔，其血浆超氧化歧化酶（SOD）水平较正常薄白苔组显著降低，血浆丙二醛（MDA）水平较正常薄白苔组明显升高，且厚腻苔组，血浆SOD水平偏低，血浆MDA水平则升高。张平等[22]观察了黄腻苔组20例，正常舌象组21例舌脱落细胞的形态结构特点，结果显示在周长、平均面积、最大直径及等效直径方面，黄腻舌脱落细胞较正常相比显著变小。

5 验案举例

患者男性，39岁，2018年1月15日初诊，患者1月前因体质量减轻15 kg、多饮、多尿于某医院查FPG：20．24 mmol/L，口服二甲双胍 0．5 g，每日 3 次；联合瑞格列奈1 mg，每日1次，血糖控制不佳。刻下症：口干，体质量减轻，视物模糊，多食易饥，眠可，二便调。舌暗，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：T2DM。中医诊断：消渴病。辨证为湿热蕴结证。治宜温中健脾，清热利湿，处方：麸炒薏苡仁15 g，姜厚朴10 g，砂仁 6 g，麸炒苍术 18 g，陈皮 10 g，连翘 30 g，炒麦芽30 g，黄芩10 g，黄连 10 g，天花粉 20 g。嘱患者将降糖药改为西格列汀100 mg，每日1次。服上药7剂，口干、多食易饥、视物模糊减轻，但出现盗汗，动则眼前发黑、头蒙，舌暗，苔黄稍腻，脉滑数。自测FBG：6～8 mmol/L，PBG：7～8 mmol/L。以上方加减变化连续服用3个月后，口干、多食易饥、视物模糊、盗汗等症消失，舌暗红，苔转为薄白。

按：此型多见于肥胖患者。肥胖多为痰湿脂膏聚于体内，充溢肌肤所致。《黄帝内经》：“肉坚，皮满者……多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。”《素问·奇病论》记载：“帝曰：有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃……此肥美之所发也。”由此可见肥胖DM与脾瘅在病因病机方面具有高度一致性。脾瘅病机为中满内热。肥者致人内热，甘者致人中满，若饮食不节，久嗜肥甘厚腻之品，停滞脾胃，致脾不能为胃行其津液，甘肥久聚于体内，脾运失职，中州困乏，日久酿湿生热，烁津灼液，耗伤阴津，进而转为消渴。湿热居于体内，热盛于湿，故见口干；胃火炽盛，腐熟水谷力较强，故见多食易饥；苔黄腻，脉滑数均为湿热内盛之征。若欲清热太甚，又恐损伤阴津，若欲生津润燥，又易助湿碍脾，故谨守病机，标本同治。《金匮要略》记载：“病痰饮者，当以温药和之。”借助“温药”可达振奋阳气、开发腠理、通调水道的目的。阳气振奋，既可绝痰饮滋生之源，又可温化痰饮，从而使饮邪从表从下分消而去。方中麸炒薏苡仁、姜厚朴、砂仁、麸炒苍术温中化湿兼以健脾；陈皮、连翘、黄芩、黄连清热燥湿，理气和胃；温中化湿药与清热药相配，既不至燥热太盛，也不至寒凉太过损伤脾胃。又伍以天花粉生津止渴；全方共奏温中健脾、清热利湿之效。