基于“不温则痛”桂枝汤加减治疗顽固性痛痹理论探讨

署文杰，王玉庆，孙西庆

（1．山东中医药大学附属医院脑病科，济南 250014；2．济南市第三人民医院胸外科，济南 250132）

所谓痹者，闭塞不通也。其中，风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。临床上最常见的是痛痹。中医理论认为，痛痹者，寒气盛也。寒性收引，致气血闭塞不通，不通则痛。亦可因气血亏损，肝肾不足，脏腑功能失调致血脉不充，不荣则痛。导师孙西庆教授据临床经验，提出“不温则痛”，机体阳气不振，脾肾阳虚，肢体失却温煦，临床见病程缠绵，经久不愈。临证以桂枝汤加温肾阳药物取得较好效果，减轻了患者痛苦。笔者拟对其进行理论探讨，以期裨益于临床。

1 历代医家对痹病的认识

痹病一词，首见于宋代窦材所注《扁鹊心书·痹病》，认为：“风寒湿气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。方书谓之白虎历节风。”历代论著亦有记载，其中《素问·痹论篇》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《诸病源候论·风痹候》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”均认为风寒湿为痹病致病之因。《金匮翼·痹证统论》说：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以寒气入经而稽迟，注而不行也。”《素问·遗篇·刺法论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·经脉别论》云：“当是之时，勇者气行则已，怯者则著而为病也。”其中，痛痹为寒邪偏胜，究其本质系营卫空虚，腠理不密，寒邪入中，阻碍气血运行，筋脉痹闭而成。其中历时较长，反复发作，顽固不愈者称之“顽痹”。顽痹多病程缠绵，反复发作，大多经长期西药治疗，患者体质日亏，正气日虚，邪气又极易入侵，形成正虚邪盛局面，往往久治难愈。井庆彦[1]认为痛痹之人首先出现身体的虚象，此虚主要是阳气的虚弱。阳气虚即人体肾阳虚而感外寒，故当用温阳散寒而入肾经的药物，从根本上祛除寒邪。朱良春认为顽痹的发生与卫阳空虚，屏障失固，病邪趁虚而入有关，而“卫出下焦”，认为痹症发生与肾督阳气亏虚有关[2]。治疗顽痹首重益肾壮督，而益肾壮督首重温阳，常谓“阳衰一分，则病进一分，阳复一分，则邪祛一分”[3]。

2 不温则痛理论提出

不温则痛理论的提出是基于“阳气主导论”[4]和“气一元论”[5-6]的启发：“有阳则热，无阳则寒。”

2.1 历代医家对阴阳认识 阴阳学说最早记载于《周易》，《周易》中的乾、坤分别代表了阳与阴，乾由纯六阳爻组成，故为至阳，其性纯阳刚健，乃天元之始，万物之父[7]。《黄帝内经》作为古典中医典籍对人体阳气的阐述最为系统和深刻。《黄帝内经》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”《素问·生气通天论篇》曰：“阴阳之要，阳密乃固。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《素问·阴阳应象大论》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问·上古天真论》曰：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳。”《灵枢·邪客》曰：“治之奈何?伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”《黄帝内经》中“治病求本，本于阴阳”理论，治疗上从阴阳平衡入手，以扶阳补肾、引火归元为治疗大法。

阳气在人体内以多种形式存在，如行于体表为卫气，在体内分属各脏腑为各脏腑之阳气。《景岳全书》指出：“命门为元气之根……五脏之阳气，非此不能发”。在生理上，阳气的主导作用在于维系生命、司生长、化收藏的气化活动，阳气“出上窍”“发腠理”“实四肢”，以升降出入为运动方式。其中肾阳为人身阳气之根，如肾阳不足，命门火衰，则卫外之阳气不固，易感寒邪；阳气不振，则驱寒无力，易致寒凝。《扁鹊心书》云：“为医者，要知保扶阳气为本。人至晚年，阳气衰，故手足不暖，下元虚惫，动作艰难。盖人有一息气在则不死，气者阳所生也，故阳气尽必死。人于无病时，常灸关元、气海、命关、中脘，更服保元丹、保命延寿丹，虽未得长生，亦可保百余年寿矣。”《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”年老阳气亏虚，气血匮乏，营卫运行失常，经络滞涩。

2.2 太阳为开理论 现代医家多用太阳为开理论论治疑难杂症。《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”太阳担任着人体防御、主持体表的气化功能，这些功能都是太阳敷畅阳气、太阳为开功能的体现。太阳为人体之表，外邪侵袭，先犯太阳，致太阳经气郁滞。因此，舒畅太阳经气是治疗外感病的重要手段。《伤寒论》中尤其重视太阳为开学术思想。张仲景创六经学说，不独论治伤寒，亦通论杂病，后世亦有“六经钤百病”之说，张介宾说：“经脉者，脏腑之枝叶，脏腑者，经络之根本。宜以汗法为主，使太阳经气舒畅，此法不单符合太阳为开的学术思想，亦符合《黄帝内经》所言“其在皮者，汗而发之。”“有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”。阳气有温养内外全身组织脏器，从而达到内致脏腑，外致筋脉的功能和谐，气血畅顺，骨髓坚固，使气平和，阳气固密，才能维持人体相对平衡协调。故《黄帝内经》曰：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”明·吴崑言：“太阳在表，敷畅阳气”，阳气布散、全身经脉通畅调和，犹如张仲景所云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”

2.3 扶阳学说 “火神派”祖师郑钦安，在继承中医学和总结前人经验基础上，结合自己多年的临床实践，创立了“万病皆损一元阳气”、“治病重在扶阳”学术思想，成为“扶阳学说”的核心理论。其认为，“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。”所以，对阴阳两者而言，阳起主导，阳能生阴。郑钦安的秘诀是：“无论一切上中下诸病，不同男女老幼，但见舌青、满口津液、脉息无神，其人安静、唇口淡白、口不渴、即渴而喜热饮，二便自利。即外观大热、身痛头痛、目肿、口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上（即肾阳）治之、百发百中。”张景岳亦说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。《景岳全书·传忠录·阴阳篇》中说：“凡欲保生重命者，尤当爱惜阳气，此即以生以化之元神，不可忽也。”“道生阴阳，原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也”。张景岳指出真阳为人之大宝，十分重视阴阳和调，遣方用药以温补为主。

3 桂枝汤研究

《伤寒论》中桂枝汤是调和营卫的代表方，太阳主表，抗御病邪而为六经之藩篱。若风邪伤于卫表，卫有风邪而强，营阴泄弱而外越，营卫不和，乃致以上诸症，以桂枝汤解肌祛风，调和营卫。卫分强，则用桂枝、生姜以发之；营分弱，则用芍药、大枣以补之。甘草可调和阴阳，合桂枝生姜则辛甘发散卫阳，合芍药大枣则酸甘化生营阴。全方配伍精当，外能散风邪、调营卫，内能调气血、和脾胃，归根到底是在调和阴阳，经加减化裁能广泛运用于临床各科，以期“阴平阳秘，精神乃治”。历代医家称誉此方为张仲景“群方之冠”。正如徐彬所说“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”营卫既是气血功能的表现，又是气血本身形质的体现。

《黄帝内经》和《难经》中指出营卫失调与痹症、惊恐、心系疾患、筋骨不利、麻木、偏枯、肠覃、痈疽、失眠等有密切联系。吴德鸿等[8]认为在临床上应把握住营卫失和是风湿痹病发病的主要病因。《灵枢·营卫生会篇》云：“营出于中焦，卫出于下焦。”提示营卫的生成与下焦肾气相关。郝万山认为：“太阳之经的阳气化生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦。桂枝汤中君药桂枝，能温通上下内外，透彻皮毛，上焦心阳、中焦脾阳、下焦肾阳皆能得其温化以复阳气，卫阳通督与肾，故桂枝汤能壮督阳；桂枝温脾阳、通血脉、化气。”清代章虚谷论桂枝汤云：“从脾胃以达营卫，周行一身……故无论内伤外感，皆可取法以治之，要在因宜制裁……由此权衡变化而推而广之，则全论诸方之法，皆可一意贯之，而治之之法，亦不外乎此矣。”[9]

4 小结

总之，痹证之所成乃内外之病因兼夹为患，而“正气存内，邪不可干”，只有顾护好一身之正气，才能做到对证用药；而阳气为人一身之根本[10]。阳气充沛则经筋柔韧灵活，阳气虚弱则经筋拘急痉挛。痹证主要表现为关节肌肉屈伸不利，而四肢作为阳气最为充盛之地，亦是阳气激发的起始之位，是阳气的本始所在。因此，四肢部位的经筋运动屈伸功能必然和阳气有着密切的联系。阳气虚弱不足则经筋的屈伸运动表现为拘急痉挛[11]。另外，痹证发病时间长，反复治疗中阳气亦有亏虚，正所谓“有阳则热，无阳则寒”，加之风寒湿邪从外侵犯，太阳经气受累，营卫失调。营卫之气出于下焦肾气，而肾阳为一身阳气之本。导师基于阳气主导论“和”气一元论"思想结合多年临床经验提出“不温则痛”。临证以桂枝汤加减在外舒畅太阳经气，调和营卫，在内温补肾中阳气，调和阴阳，往往取得意想不到的临床效果。