腹腔镜辅助与小切口小儿胆总管囊肿根治术的治疗效果比较

张磊 侯广军 耿宪杰 张现伟

Ⅰ型先天性胆管囊状扩张症，又称为胆总管囊肿，是儿童胆道发育畸形疾病中较为常见的一种，极易发生恶变，且患儿年龄越大恶化发生率越高[1-2]。目前，临床确诊胆总管囊肿后，通常立即开展手术治疗，防止病情进展[3-4]。本文回顾了2015年6月至2018年12收治的60例胆总管囊肿患儿，采用腹腔镜辅助与小切口两种根治术治疗，探讨具体的技术细节与结果，旨在促进安全、高效地治疗小儿胆总管囊肿。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2018年12收治的60例胆总管囊肿患儿作为研究对象。按照随机数表法，将所有对象分为观察组和对照组，每组30例。观察组男13例，女17例；年龄5个月～3.5岁，平均年龄(1.57±0.48)岁；囊肿大小8～14 cm，平均囊肿大小(11.36±2.17)cm；确诊穿孔时间1～3 d，平均时间(1.42±0.29)d。对照组男15例，女15例；年龄7个月～3.4岁，平均年龄(1.61±0.42)岁；囊肿大小8～15 cm，平均囊肿大小(11.43±2.05)cm；确诊穿孔时间1～3 d，平均时间(1.49±0.31)d。经患儿家属(或监护人)同意，签署知情同意书。本研究通过我院伦理委员会批准通过，两组患儿性别、年龄、囊肿大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：按照三联征黄疸、腹痛、腹部包块，联合B超、腹部CT及核磁共振胰胆管造影确诊为总管囊肿。排除标准：有严重畸形、先天心脏病、营养不良、反复感染、抗感染后难以控制者[5]。

1.3 方法 所有患儿均实施胆管囊肿和胆囊切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术[6]。观察组患儿接受腹腔镜辅助胆总管囊肿根治术，对照组患儿接受小切口胆总管囊肿根治术。

1.3.1 手术准备 全面检查患儿的身体基本情况，掌握其发病史。术前开展三大常规检查，了解患儿的凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。分别实施肝胆彩超、磁共振胰胆管造影检查，分析肝脏胆道的病变情况，观察左、右肝管和肝总管是否变狭窄。手术开始前2 d补充静脉维生素K，完成保肝、抗感染、纠正贫血、低蛋白血症等一系列操作。给予部分患儿静脉输注新鲜冰冻血浆或血浆冷沉淀，纠正肝功能异常，避免凝血功能障碍。行常规禁食、清洁肠道和胃肠减压等准备工作。若有其他临床症状较重的患儿，先行保守治疗，待症状缓解后再实施手术[7]。

1.3.2 手术操作 观察组手术方式：待成功气管插管后，垫高患儿右侧腰部，保持头高脚低的仰卧位，将二氧化碳按压力12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)由脐部穿刺充进，根据四孔法在脐部、右腋前线交右肋缘下、右锁骨中线平脐处、左腋前线交左肋缘下四处分别切口，在剑突下腹壁皮肤处吊置胆囊床、肝圆韧带。使用电钩将胆总管囊肿的前壁腹膜打开，先把前壁分离，使两侧壁分别向左右游离，待囊肿侧壁和前壁明显移开后，向左侧或右侧牵拉囊肿，电凝游离到后壁暴露，由助手完成囊肿提起操作，协助下压胃窦、十二指肠球部，全面移动囊肿后壁，使囊肿近端到肝门部位，远端到胆总管细处，期间切勿损伤胰管、胰腺。若囊肿较大或粘连较重时，可以先切开囊肿然后除尽囊液，再分离囊壁。结扎离断远端胆管变细处，其余离断后不结扎。观察左右肝管特点，在肝门部离断近端，然后经导管或探子观察、冲洗，确定无狭窄后保留0.5～1.0 cm喇叭状管壁，备用吻合。待将囊肿切除后，将胆囊切除，只留下胆囊床腹壁牵引悬吊处。在腹腔镜下，扩大并拖出距屈氏韧带下方15～20 cm的空肠自脐部出，切断空肠，封闭远端，采用3-0可吸收线间断缝合近端小肠与距胆肠吻合口远端约40 cm空肠端侧缺口，加固浆膜层。在横结肠系膜右侧少血管区切开隧道，经结肠后把远端空肠上提到肝门处，离空肠盲端2 cm打开空肠系膜对侧肠壁1～2 cm，以残留肝总管直径确定大小。将横结肠系膜关闭后，密封腹腔，建立气腹，在腹腔镜下使用4-0可吸收线连续缝合吻合胆肠，加固浆膜层。

对照组手术方式：在常规开腹胆总管囊肿根治术的基础上，于右肋下缘做一个横向小切口，约4～5 cm长，并逐层入腹。将胆囊三角部游离，打开胆囊，使肝十二指肠韧带游离，上端至左右肝管汇合、下端至胰头上缘剖开胆总管囊肿。假如囊肿偏大，打开囊壁去除胆汁，向下移动到胰腺上缘，剖开缝扎胆总管远端，去掉标本。在屈氏韧带远端15 cm部位分享空肠，行远端缝扎，吻合间断全层行胆管空肠远端端侧。在离吻合口远端45 cm处，通过结肠系膜使间断全层空肠端侧吻合，保证系膜孔隙封闭。手术完成后，进行相应的营养支持和抗感染处理，若胰腺损伤补用生长抑素，防止胰瘘。

1.4 观察指标 观察并比较两组患儿的手术时间、术中出血量、术后首次进食时间、引流管拔除时间、术后住院时间、切口大小、术后排便时间，记录术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据，其中计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用()表示，组间比较使用t检验。若P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿相关临床指标比较(表1) 观察组患儿手术后的手术时间高于对照组，手术出血量、术后排便时间、术后首次进食时间、住院时间、切口大小低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患儿引流管拔除时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患儿相关临床指标比较()

表1 两组患儿相关临床指标比较()

组别 例数 手术时间/h 手术出血量/mL 术后排便时间/d 术后首次进食时间/d 引流管拔除时间/d 住院时间/d 切口大小/cm观察组 30 5.32±1.92 31.50±12.41 2.41±0.76 3.42±1.89 4.65±1.12 7.72±1.49 2.90±1.34对照组 30 3.21±0.92 45.23±8.23 4.23±1.89 5.19±2.97 5.23±1.25 9.18±2.67 4.34±2.67 t值 4.355 4 2.273 8 6.184 4 2.469 4 1.245 6 3.211 1 3.970 2 P值 0.000 2 0.030 5 0.000 0 0.017 6 0.558 1 0.002 4 0.000 4

2.2 两组患儿术后并发症比较(表2) 观察组并发症发生率为13.3%，对照组并发症为20.0%，观察组低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患儿术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

小儿胆总管囊肿可操作的手术空间小，容易触及周围重要脏器组织，对气腹的耐受力较差，因此小儿开展腹腔镜手术存在一定的难度[8]。相关研究表明，1995年第一次采用腹腔镜手术治疗胆总管囊肿，取得了显著的疗效[9-11]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的并发症发生率无明显变化，但是其切口较小、出血量少、操作方便、康复速度快，且患者术后进食早，住院时间大幅缩短，在临床深受广大医师关注和使用[12-13]。能否提供足够的手术操作空间，是决定腹腔镜手术是否成功的关键，使腹腔镜能探入到肝门部，得到清晰宽敞的手术观察视野，弥补了开腹手术肝门位置难暴露的缺点[14-15]。本研究中，腹腔镜辅助术后患者的并发症未显著增加，术后引流管带管时间也无明显延长，手术出血量、术后排便时间、术后首次进食时间、住院时间、切口大小显著降低，因为腹腔镜下能轻松观察到胆管附近的较细血管，防止患儿机体术中损伤，降低了术中出血量，同时肠管干扰小、切口小、暴露少，术后疼痛较轻，患儿能及早下床活动，较早恢复肠道功能，进一步缩短住院时间。采用腹腔镜患儿的手术时间明显增加，可能与研究病例数较少、手术熟练程度不够有关。随着使用器械的改进、手术技巧的提升、助理配合度提高，手术的操作时间会逐渐缩短。

综上所述，腹腔镜辅助胆总管囊肿切除术治疗小儿胆总管囊肿是安全、有效的，能缩短患儿的住院时间，有助于提高预后康复质量，不增加并发症的发生率，值得临床推广研究。