输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗直径≤2 cm肾结石的临床疗效对比

邓廷志 李富林 陈烈钳 黄栋强 陈景宇

摘要：目的  比较输尿管软镜碎石术（FURS）与经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗直径≤2 cm肾结石患者的临床疗效，为≤2 cm肾结石患者选择合适的治疗方法提供依据。方法  选取2017年7月～2018年7月来我院就诊的160例直径≤2 cm的肾结石患者为研究对象，按手术方式分为FURS组和PCNL组，每组80例。对比两组的手术时间、术中出血量、手术成功率、住院时间、住院费用、碎石成功率以及并发症发生率。结果  FURS组平均手术时间少于PCNL组[（45.05±12.89）min vs （65.95±14.63）min]，术中出血量、住院时间及费用均低于PCNL组，差异具有统计学意义（P<0.05）。FURS组和PCNL组的手术成功率分别为95.00%和92.50%，结石清除率分别为90.79%和87.84%，差异均无统计学意义（P>0.05）。FURS组术后并发症发生率低于PCNL组（5.26% vs 17.57%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  治疗直径≤2 cm的肾结石，FURS和PCNL两种手术方式均具有较高的结石清除率，但PCNL的术后并发症发生率更高，相比PCNL，FURS具有术中出血量少、住院时间短以及住院费用低等优势，因此FURS是治疗直径≤2 cm肾结石更好的手术选择。

关键词：肾结石;输尿管软镜碎石;经皮腎镜碎石

中图分类号：R699.2                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.025

文章编号：1006-1959（2019）13-0091-04

Abstract：Objective  To compare the clinical efficacy of ureteroscopic lithotripsy （FURS） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in patients with ≤2 cm diameter renal calculi， and to provide appropriate treatment for patients with ≤2 cm kidney stones. Methods  A total of 160 patients with renal calculi with a diameter of ≤2 cm who came to our hospital from July 2017 to July 2018 were enrolled. The patients were divided into FURS group and PCNL group according to the surgical procedure， 80 cases in each group. The operation time， intraoperative blood loss， surgical success rate， hospitalization time， hospitalization cost， gravel success rate and complications were compared between the two groups. Results  The average operation time in the FURS group was less than that in the PCNL group [（45.05±12.89） min vs （65.95±14.63） min]. The intraoperative blood loss， hospitalization time and cost were lower than those in the PCNL group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The success rates of surgery in the FURS group and the PCNL group were 95.00% and 92.50%， respectively. The stone removal rates were 90.79% and 87.84%， respectively，the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the FURS group was lower than that in the PCNL group （5.26% vs 17.57%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusions  For the treatment of renal calculi with a diameter of ≤2 cm， both FURS and PCNL have higher stone clearance rates， but the incidence of postoperative complications of PCNL is higher. Compared with PCNL， FURS has less intraoperative blood loss. With short hospital stays and low hospitalization costs， FURS is a better surgical option for treating kidney stones ≤2 cm in diameter.

Key words：Renal calculi;Ureteroscopy lithotripsy;Percutaneous nephrolithotomy

肾结石（renal calculi）是泌尿系统结石中最为常见的类型，一项针对中国人口的横断面调查研究发现，每17例成年人中就有1例患有肾结石[1]。早期泌尿系统结石的治疗方式主要是外科手术，自从20世纪80年代冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）引入后就成为肾结石的首选治疗方式。但是ESWL治疗肾结石的成功率并不理想，并且可能需要多次治疗[2]。随着医疗技术的不断进步，目前对于≤2 cm肾结石的治疗一般首先选择输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopy，FURS）与经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），但对这两种手术方式的选择上，医疗工作者还没有完全达成共识，希望通过本次临床试验研究，比较FURS和PCNL两个手术方式的优缺点，为临床选择≤2 cm肾结石的手术方式提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2017年7月～2018年7月广东惠州市第一人民医院收治的肾结石直径≤2 cm患者160例，按照其接受手术方式的不同分為FURS组和PCNL组，每组80例。FURS组中，男42例，女38例，年龄28～75岁，平均年龄（42.86±13.13）岁;结石直径6～20 mm，平均直径（18.15±2.34）mm。PCNL组中，男46例，女34例，年龄23～76岁，平均年龄（45.73±10.24）岁;结石直径8～20 mm，平均直径（17.35±3.81）mm。其中结石位于左侧79例，结石位于右侧64例，双侧结石17例。两组患者性别、年龄、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会批准，患者均签署知情同意书，所有手术患者仅进行1次碎石术。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准  伴有症状或无症状肾结石，通过影像学技术确定结石直径≤2 cm，无手术禁忌证。

1.2.2排除标准  ①患侧有输尿管狭窄;②合并泌尿系肿瘤或者严重感染;③移植性肾结石;④高血压极高危患者;⑤二次手术;⑥心、肺功能异常，不能耐受手术;⑦患有凝血功能异常的全身出血性疾病;⑧接受本研究外其他方法治疗。

1.3方法

1.3.1 FURS组  术前患者常规留置双J管2周，全麻成功后将患者置于截石位，消毒铺巾后使用硬性输尿管镜由尿道插入输尿管进行扩张，检查输尿管的走向及有无狭窄，通过输尿管镜钳夹取出双J管。在输尿管镜直视下置入斑马导丝至肾盂，留置导丝，退镜，沿导丝置入输尿管软镜鞘，经鞘置入输尿管软镜，检查肾盂中结石大小及部位，行钬激光光纤击碎结石至粉末状，术中根据不同情况调整激光能量强度及频率，检查肾盂内有无残余结石，无误后，退出软镜，沿斑马导丝置入5F双J管1根，留置16F导尿管1根。

1.3.2 PCNL组  麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入膀胱镜，检查膀胱容量及各壁粘膜有无异常，确定双侧输尿管开口正常。经输尿管口置入5F输尿管导管，退镜，置入16F导尿管，固定牢固。然后患者改俯卧位，常规消毒铺巾，在B超引导下穿刺目标肾盏成功后，筋膜扩张器扩张至16F，将16F薄皮鞘置入肾盏，经鞘置入李逊镜，检查肾盂内结石情况，行钬激光完整击碎结石至碎片状，经鞘冲洗收集结石碎片，再次检查，确定视野内无残余结石后留置导尿管及肾造瘘管各1根。

两组患者手术后均给予抗生素干预24 h，观察患者情况及双J管位置，2～3周后拔除双J管。

1.4观察指标  观察两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、手术成功率），术后相关情况（住院时间、住院费用），碎石成功率，并发症发生率（出血、发热、感染等）。

1.5统计学方法  采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术情况比较  FURS组手术时间短于PCNL组，术中出血量少于PCNL组，差异具有统计学意义（P<0.05）;FURS组中有4例因患者输尿管狭窄无法置入导引鞘而放弃手术，PCNL组中有6例患者发生术中大出血而放弃手术，两组手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者术后相关指标对比  FURS组住院时间短于PCNL组，住院费用少于PCNL组，差异具有统计学意义（P<0.05）;FURS组手术成功的76例患者中，术后发现残石有7例，7例残石均位于肾下盏;PCNL组成功手术的74例患者中，术后发现残石有9例，残石均位于与目标肾盏相平行的肾盏里;两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;FURS组术后有1例发生感染，3例发生血尿;PCNL组术后有4例发生感染，7例发生血尿，2例发生尿瘘;FURS组术后并发症发生率低于PCNL组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

随着人们的饮食习惯以及生存环境的改变，肾结石的发病率正在逐年上升[3]。目前，对于肾结石有相对确切的治疗方法，但是肾结石的发病机制尚不明确。肾结石的发生是多因素导致的，有研究表明肥胖、糖尿病与肾结石患病风险之间存在正相关关系，而与体力活动无关[4]。20世纪80年代前，对于肾结石的治疗方式主要以外科手术以及药物为主，随后出现的微创手术逐渐取代传统的外科手术。其中，ESWL的出现更成为临床上肾结石治疗的重要转折点，但ESWL成功率较低，且受如结石大小、结石负荷、患者体质指数（BMI）及臀围等多个因素影响[5]。目前临床上使用的治疗2 cm以下肾结石的微创手术主要是FURS和PCNL。1964年，输尿管软镜第一次被用于结石的诊断，随后由Takagi等设计出首条能主动弯曲的输尿管软镜，经过后续医学研究者不断的改良完善，现在输尿管软镜已经普遍用于临床肾脏结石的治疗。

PCNL是通过腰部建立一条通往肾脏的通道，然后将导管由此通道插入肾脏，最后通过狄激光进行碎石。而FURS是从尿管进入肾脏，在输尿管镜直视下置入导丝至肾盂，沿导丝置入输尿管软镜鞘，再经鞘置入输尿管软镜，最后通过狄激光进行碎石，无创地将肾结石取出体外，具有安全性高、创伤性小、后期恢复快等优点。目前，FURS和PCNL对于肾结石的治疗都有比较高的结石清除率[6]，而在治疗直径≤2 cm肾结石的手术方式的选择上还存在一些争议。因此，确定直径≤2 cm肾结石的手术方式，还需要通过临床的进一步研究来确定。

本研究结果显示，FURS组手术时间短于PCNL组，术中出血量少于PCNL组，住院时间短于PCNL组，差异具有统计学意义（P<0.05）。FURS组主要的手术时间是输尿管导引鞘置入的过程，有研究采用输尿管软镜治疗36例肾结石患者的平均手术时间为50 min[7]，与本文的手术时间接近。FURS的成功率取决于输尿管导引鞘是否成功置入，而PCNL的成功率取决于穿刺成功与否，两种术式的顺利实施一定程度上和术者的技术水平相关。本研究中两组手术成功率以及结石的清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与吴猛等[8]研究结果一致。结石的清除率受结石位置及大小的影响，FURS中输尿管软镜单侧弯曲程度有限，当结石的位置超过软镜弯曲角度极限时，将影响结石清除率;PCNL实施时，若残石所在肾盏位置与目标肾盏相平行时，肾镜将由于无法到达目标位置而不能对其进行清除，针对这个情况，有学者采用多个经皮腎通道的方式清除残石，结果表明这种方法是可行的[9]。

本研究中，PCNL组所需要的住院费用几乎是FURS组的2倍，且PCNL的并发症发生率更高。FURS组术后有1例发生感染，3例发生血尿，并发症发生率5.26%（4/76）;PCNL组术后有4例发生感染，7例发生血尿，2例发生尿瘘，并发症发生率17.57%（13/74）。PCNL术后围手术可出现多种并发症，如出血、发热/感染、疼痛、胸部并发症、尿瘘甚至盆腔期神经系统损伤[10]。Chien TM等[11]对PNCL和FURS术后的患者进行随访，结果提示PNCL组患者高血压的患病风险高于FURS组。相比PNCL，FURS可直接经尿道进入肾盏，而不需要穿刺肾脏，避免了穿刺可能导致的各类并发症，且实施的影响因素较少，同时术后恢复快，手术安全性相对较高。

本次研究存在一定的局限性，首先，本次研究的患者来源较局限，其中大部分来自惠州市，不能排除环境因素对肾结石发病及愈后的作用;其次，纳入本次研究的患者数量有限，后期的随访时间也不是很长，不能对患者的远期并发症进行比较探讨，在后续的研究中将会加大样本量，延长随访时间，以期得出更为可靠的研究结论。

相关研究表明，对于直径1 cm以下的肾结石首次可以进行ESWL进行体外碎石，对于失败患者可以选用FURS作为挽救性治疗手段[12]。

本次研究结果提示，对于直径≤2 cm的肾结石，可以首选FURS进行碎石，失败后可再选择PCNL进行治疗。当然在实际临床工作中，由于不同患者自身体质的特异性，需要对每一个临床患者进行个性化治疗的选择才能取得更好的效果。

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收稿日期：2018-1-27;修回日期：2019-3-5

编辑/王海静