窄带成像支气管镜对肺癌组织学类型诊断价值

段建民 蒋萍 刘莉

摘要：目的  探討窄带成像（NBI）支气管镜下病理血管影像与肺癌组织学的关系。方法  收集我院2017年10月～2019年2月收治的165例行支气管镜检查并确诊肺癌患者，根据NBI支气管镜图像来确定主要的病理血管类型（星点状，扭曲、增粗，突然中断的血管），分析NBI下不同病理学管类型和肺癌组织分型，比较NBI诊断的敏感度、特异度和阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）。结果  NBI下出现星点状血管影患者中腺癌占70.45%、鳞癌11.36%、小细胞癌18.18%，对肺腺癌诊断的敏感度、特异度、PPV、NPV分别为81.57%、89.76%、0.705、0.942;血管走形扭曲增粗患者中鳞癌81.54%、腺癌4.62%、小细胞癌10.77%、低分化癌3.08%，对鳞癌诊断的敏感度、特异度、PPV、NPV分别为58.89%、84.00%、0.815、0.630。血管走形突然中断患者中鳞癌57.14%、小细胞癌30.36%、腺癌7.14%;星点状血管类型下，腺癌较鳞癌和小细胞癌多，差异有统计学意义（P<0.05）;血管走形扭曲、增粗类型，鳞癌较腺癌、小细胞癌多，差异有统计学意义（P<0.05）;血管走形突然中断类型中鳞癌和腺癌少于小细胞癌，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  NBI支气管镜有助于镜下对腺癌、鳞癌同其他类型肺癌的快速鉴别及镜下肺癌病理类型初步推断。

关键词：窄带成像;肺癌;支气管镜

中图分类号：R734.2                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.021

文章编号：1006-1959（2019）13-0077-04

Abstract：Objective  To investigate the relationship between pathological vascular imaging and lung cancer histology in narrow-band imaging （NBI） bronchoscopy. Methods  A total of 165 patients who underwent bronchoscopy and confirmed lung cancer in our hospital from October 2017 to February 2019 were enrolled. According to NBI bronchoscopy images， the main pathological blood vessel types （star-shaped， twisted， thickened， and suddenly interrupted） were determined. The blood vessels were analyzed for different pathological tube types and lung cancer tissue types under NBI， and the sensitivity， specificity， positive predictive value （PPV）， and negative predictive value （NPV） of NBI diagnosis were compared. Results  Among the patients with star-shaped vascular shadows under NBI， adenocarcinoma accounted for 70.45%， squamous cell carcinoma 11.36%， and small cell carcinoma 18.18%. The sensitivity， specificity， PPV and NPV of lung adenocarcinoma were 81.57% and 89.76%， respectively. 0.705， 0.942; squamous cell carcinoma with 81.54%， adenocarcinoma 4.62%， small cell carcinoma 10.77%， and poorly differentiated carcinoma 3.08%， the sensitivity， specificity， PPV and NPV of squamous cell carcinoma were 58.89%， 84.00%， 0.815， 0.630. The vascular stenosis suddenly interrupted 57.14% of squamous cell carcinoma， 30.36% of small cell carcinoma， and 7.14% of adenocarcinoma. Under the stellate vascular type， adenocarcinoma was more than squamous cell carcinoma and small cell carcinoma（P<0.05）; vascular shape distortion， thickening type， squamous cell carcinoma compared with adenocarcinoma， small cell carcinoma（P<0.05）; vascular squamous abrupt discontinuation type squamous cell carcinoma and adenocarcinoma less than small cell carcinoma（P<0.05）. Conclusion  NBI bronchoscopy is helpful for the rapid identification of adenocarcinoma， squamous cell carcinoma and other types of lung cancer and the preliminary inference of pathological types of lung cancer.

Key words：Narrowband imaging;Lung cancer;Bronchoscopy

肺癌（lung cancer）已是我国发病率最高的恶性肿瘤，占所有癌症相关死亡的21.7%，发病率逐渐增加，发病年龄逐渐降低，随着肺癌治疗技术的不断发展，从单纯的化疗、放疗到免疫、靶向治疗和基因诊疗等技术，明显延长和改善了患者的生存周期及生活质量[1]，但以上所有诊疗的前提都是对肿瘤组织标本的分析和检验。支气管镜检查是获取肺癌病理组织的关键技术，内镜下能否精准的取得足量的阳性标本对肺癌的诊断、分型和尽早进入下一步治疗中有着重要意义。窄带成像（narrow-band imaging NBI）支气管镜是新兴支气管镜成像技术之一，通过在传统成像基础上增加窄谱滤光片，发射出特定波长的窄带光，可以清晰显示黏膜和黏膜下血管的走形[2]。已有研究证实NBI技术对粘膜异常血管走形的观察使支气管镜对气道癌前病变及恶性肿瘤有更高的特异度[3]。但肺癌组织学分型与NBI支气管镜下的异常血管影像类型之间的关系研究较少，为研究其相关性，本研究拟探讨NBI支气管镜下病理血管影像与肺癌组织学分型的关系。

1资料与方法

1.1一般资料  本研究为回顾性临床研究，收集天津市第一中心医院呼吸内镜中心2017年10月～2019年2月因高度怀疑为中央型肺癌行支气管镜检查患者资料及病理结果。纳入标准：①18岁以上;②胸部CT高度怀疑为中央型肺癌并确诊的患者;③所有病例均有胸部CT扫描、血常规、血肝肾功能、凝血功能、肺通气功能、血气分析、HIV病毒、乙型肝炎表面抗原检测结果。排除标准：组织病理学检查确诊为非肿瘤疾病，如结核或结节病。最终筛选出确诊为肺癌患者165例，均经支气管镜下活检取得组织确诊并确定组织分型。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2方法  使用设备为EVIS LUCERA光谱（CV-260SL，日本奥林巴斯公司），配备BF-260支气管镜（日本奥林巴斯公司），支气管镜同时具有白光支气管镜（white lightbronchoscopy，WLB）及NBI功能。在监护仪监护和吸氧下行支气管镜检查。气管支气管树的检查从WLB开始，一旦找到病理部位后切换至NBI模式下重点观察，并进行有针对性的活检，以获得病理检查的材料。镜下病变部位NBI显像异常标准：依据Shibuya K[4，5]等提出的NBI镜下典型征象作为标准判读，着重观察黏膜有星点状血管影、血管走形扭曲增粗以及血管走形突然中断等三个方面征象。为明确NBI下血管异常类型，所有病例均由2名有经验的支气管镜医师达成一致意见，若2人不能达成一致，由第3位支气管镜医师现场或回顾内镜检查时摄图，并决定哪种异常血管类型占主导地位。由专业的病理医师对活检标本进行评估，以确定癌组织学分型。根据NBI下血管形态主要表现对患者进行分组并统计分析各组内肺癌组织分型。

1.3统计学方法  采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。对所有研究变量进行描述性统计，计量资料用（x±s）表示，计数资料用（%）表示，采用？字2检验比较敏感度、特异度和分类变量间差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况  165例确诊肺癌患者中，男115例，女50例。吸烟者121例（73.33%），其中40例（33.06%）已戒烟1年以上，从不吸烟者44例（26.67%）。90例（54.54%）为鳞癌，38例（23.03%）为腺癌，小细胞癌32例（19.39%），未分化癌5例（3.03%）。无ⅠA期患者，ⅠB期8例（4.85%），ⅡA期11例（6.67%），ⅡB期25例（15.15%），ⅢA期52例（31.52%），ⅢB期46例（27.88%），远处转移Ⅳ期23例（13.94%）。

2.2 NBI镜检查结果  NBI镜下表现为星点状血管影的44例患者中以腺癌（70.45%）为主，血管走形扭曲增粗的65例患者中鳞癌（81.54%）较多，血管走形突然中断的56例患者中鳞癌（57.14%）和小细胞癌（30.36%）居多，具体镜下表现见图1，肺癌病理类型与血管形态见表1。

2.3不同血管表现对不同病理类型的诊断比较  星点状血管类型下，腺癌较鳞癌和小细胞癌多，差异有统计学意义（P<0.05）;血管走形扭曲、增粗类型，鳞癌较腺癌、小细胞癌多，差异有统计学意义（P<0.05）;血管走形突然中断类型中鳞癌和腺癌少于小细胞癌，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 NBI镜检的敏感度、特异度、PPV及NPV  NBI下星点状血管影对腺癌诊断的敏感度、特异度分别为81.57%、89.76%。NBI下血管走形扭曲、增粗对鳞癌诊断的敏感度、特异度分别为58.89%、84.00%。NBI下两种血管影像对腺癌、鳞癌诊断的PPV、NPV、阳性/阴性似然比见表3。

3讨论

肺癌已是我国发病率最高的恶性肿瘤，并有着发病率逐渐增加和发病年龄逐渐降低的趋势。随着肺癌诊疗技术的不断发展，关于非小细胞癌、特别是腺癌的基因检测、靶向治疗、免疫治疗等新技术成为临床研究和治疗热点，也对病理组织标本的质量提出更高要求[6，7]。支气管镜下能否精准的取得阳性和足量的标本对肺癌诊疗有着重要意义。窄带成像技术（NBI）是在普通支气管镜传统成像基础上增加了3个窄谱滤光片，发射出415 nm和540 nm波长的窄带光，对黏膜各层的细微结构和毛细血管具有更好的形态成像，对表浅血管辨识明显增强并且黏膜深层的异常大血管成像也变得更清晰[2]。而異常的新生血管是肿瘤的形成和进展过程的普遍病理改变[8]，已有较多研究证实相较于普通支气管镜，NBI技术对肺癌有着更高的敏感度和特异度[3]。

Shibuya K[9]在吸煙的肺癌高危人群中研究发现放大支气管镜联合NBI镜下星点状血管出现频率与血管源性鳞状异生（癌前病变的一种）之间存在显著相关性，且镜下点状血管的范围与ASD的直径具有相关性，首次提出NBI有助于区分ASD和其他类型的病变。但能否借助NBI技术实现镜下对肺癌病理类型的初判，目前研究不多。本研究纳入中心型肺癌的人群年龄、性别、病理类型、疾病分期等与既往支气管镜相关研究纳入人群大致相符[10]，主要目的是探讨NBI支气管镜下肺癌病理血管影像与肺癌组织学的关系。

有研究[5]表明点状血管、新生血管和复杂的曲折血管网对气道鳞状上皮不典型增生中有较好的识别作用，并且点状血管和螺旋型血管在鳞癌中更多见。Zaric B等的一项纳入了65例可疑肺癌患者研究认为血管迂曲、中断和血管点状影分别对鳞癌和腺癌有着较高的相关性，并能根据血管特点初步区分非小细胞癌和小细胞癌[11]。但与Shibuya K结果不同，本研究中只有5例（5.62%）鳞癌患者以星点状血管表现为主，而星点状血管更多的出现在腺癌的患者中（70.45%），血管走形扭曲增粗的病例中鳞癌占了81.54%。与Zaric B的研究类似，本研究发现血管走形扭曲、增粗与中以鳞癌为主，星点状血管影中以腺癌为主（P<0.01），推测NBI同样有助于镜下对腺癌和鳞癌的初步推断。本研究发现血管突然中断影像中，腺癌占比较鳞癌或小细胞癌低，推测血管突然中断影像虽不能对鳞癌或小细胞癌有指向作用，但对除外腺癌有较大意义。

病变部位的微血管网络的镜下表现可能为了解肿瘤病变的恶性潜能或疾病的严重程度提供非常重要的信息。Zaric B[11]等提出了新的NBI支气管镜下异常血管分类并在一项中央型肺癌研究中发现：38例鳞癌中出现30例上皮内毛细血管乳头环（类似血管迂曲影），表明IPCL是鳞癌的特点，对鳞癌的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为79%、97%、0.94和0.91。与该实验结果类似，本研究虽然没有单独分出IPCL型的血管异常，但NBI下血管走形扭曲对鳞癌的敏感度为58.89%，并有较高的特异度84.00%，PPV和NPV分别为0.815和0.630。Zaric B等的研究显示肺腺癌患者中73.3%出现了NBI下鹅卵石样外观（类似星点样血管影），对腺癌的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为73%、96%、0.73和0.96。本研究中，NBI下星点状血管影的患者70.45%被诊断为腺癌，对腺癌中敏感度、特异度、PPV和NPV分别为81.57%、89.76%、0.705和0.942，与该研究类似。

相对之前的研究不同，与本研究中未发现血管走形突然中断影像与鳞癌之间存在有统计学意义，考虑可能与本研究纳入了更多的小细胞癌及术者对NBI下异常中断血管影像解读为“无意义的背景噪音[5]”相关。本研究未发现肺小细胞癌与NBI镜下表现之间的相关性。鉴于之前的研究：抗血管生成靶向治疗，小细胞癌未体现出与非小细胞癌相似的良好疗效[13，14]。考虑可能与小细胞癌作为神经内分泌肿瘤，血管的生成形式与非小细胞癌存在差别有关，需要进一步更大规模的临床试验来证实。

窄带成像支气管镜对肺癌已表现出较好敏感度和特异度，实现镜下对可能恶性病变的快速定位。进一步研究NBI支气管镜所显示的病理血管形态及其与组织类型和严重程度的关系，可以为了解支气管癌癌变过程中的新血管生成提供重要的思路。本研究证实支气管镜NBI下显示星点状血管或血管扭曲增粗影像分别与肺腺癌或鳞癌有一定联系，并对腺癌和鳞癌的诊断具有较高的敏感度和特异度，血管突然中断影像对除外腺癌有较大意义，有助于镜下对腺癌和鳞癌的快速初步推断。在支气管镜下推测肺癌可能的类型，虽不能替代病理检查，但可以指导支气管镜医师获得更为精确并足量组织标本，能为临床工作提供帮助，值得进一步探索。

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收稿日期：2019-4-9;修回日期：2019-4-19

编辑/成森