阿仑膦酸钠片对应用糖皮质激素的SLE患者骨保护作用的临床研究

宁 宇，张 宁

0 引言

系统性红斑狼疮(SLE)是一种弥漫性、全身性自身免疫病，以女性多见。作为治疗该疾病的药物-糖皮质激素所引起的并发症也正日益侵蚀患者的健康。骨质疏松是糖皮质激素应用过程中的重要的并发症之一，增加了骨折的风险[1-3]。糖皮质激素诱导的骨丢失发生在糖皮质激素治疗的早期，因为糖皮质激素治疗抑制了骨形成导致骨吸收较高[4]。骨质流失率最高的时期是在治疗的前3～6个月内，并且持续使用后继续缓慢下降[5]。尽管有关糖皮质激素使用者骨折危险因素的信息越来越多，并且已有治疗方法可以预防骨折，但许多长期使用糖皮质激素的患者从未接受过防止骨质流失的治疗或仅在骨折发生后接受治疗[6]。美国风湿病学会(ACR)将糖皮质激素诱发的骨质疏松(GIOP)确定为重要的公共卫生问题，并于1996年首次公布了其预防和治疗建议[7]。随着新的评估骨折风险的技术和有关风险因素和治疗的新信息的出现，ACR在2001年和2010年对这些指南进行了更新[8-9]。

2010年ACR关于GIOP的指南中指出：长期使用糖皮质激素治疗的患者需定期监测骨密度，并且对骨质疏松和骨折的风险进行评估。对于需要应用糖皮质激素3个月以上的患者，建议补充钙剂和维生素D；对于糖皮质激素用量>7.5 mg/d或有骨折风险因素的患者，需加用双膦酸盐治疗。近年研究表明，双膦酸盐药物联合钙剂和维生素D能更有效地防止激素使用过程中的骨质流失[10-12]。

本研究对阿仑膦酸钠片对SLE患者GIOP的预防作用进行研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2017年10月就诊于我院的应用糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮>6个月且>7.5 mg/d的女性患者50例，使用前及使用6个月后均测量腰椎及双髋骨密度，血清钙及维生素D水平。排除标准：严重肝肾功能不全或消化系统疾病影响药物代谢；合并影响骨代谢的内分泌系统疾病；原发性、转移性肿瘤所致的病理性骨折。采用随机数字表法将50例患者分为观察组及对照组，每组25例。

1.2 方法 对照组口服碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，规格：600 mg/片)，1片/d，温开水送服。维生素D滴剂(国药控股星鲨制药有限公司，规格每粒含维生素D3400 U)，2粒/d，温开水送服。观察组加服阿仑膦酸钠片(杭州默沙东有限公司，规格：70 mg/片)，70 mg/次，1次/周，每周固定1天清晨温水送服，服药后0.5 h保持上身直立。两组均连续服药6个月。

1.3 观察指标 治疗前及治疗6个月后测量患者血清钙、维生素D含量，采用我院多能双光子骨密度仪测量两组骨密度值。

2 结果

两组年龄、吸烟人数、激素用量、病程及SLEDAI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。治疗后，两组腰椎骨密度、股骨颈骨密度均升高，且观察组骨密度上升幅度均明显高于对照组(P<0.05)。两组血清中血钙、维生素D含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

在使用激素治疗SLE的初期，骨质即开始流失，骨密度下降，骨折的风险也逐渐增加，这是骨质疏松最严重的结局。与一般骨质疏松症比较，GIOP有3个特点：①糖皮质激素作用于骨组织的特点是开始出现明显的RANKL(核因子κB受体活化因子配体)激活，骨吸收较之前增加，但相应的骨形成并不增加。②经过一段时期的适应，骨形成仍维持在较低水平，而骨吸收降低。③应用糖皮质激素后骨折的风险增高且呈剂量依赖性[13-14]。

GIOP的发病机制非常复杂，包括：①钙稳态的影响：糖皮质激素可以抑制小肠对钙、磷的吸收并且增加肾脏尿钙排出，引起继发性甲状旁腺功能亢进，促使破骨细胞的活化、导致骨丢失。②抑制骨形成：长期应用糖皮质激素可以刺激破骨细胞活化，抑制成骨细胞增殖、Ⅰ型胶原和非胶原蛋白质的合成，促进成骨细胞的凋亡。③对性激素的影响：糖皮质激素减少雌激素及睾酮的合成，可以引起骨质疏松。④其他：糖皮质激素引起的肌萎缩及肌力下降可以增加患者骨折的风险。

表1 两组患者临床资料比较(例)

表2 两组患者骨密度指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05

在接受长期糖皮质激素治疗者中，超过10%的患者会发生骨折，30%～40%的患者有椎体骨折的影像学证据[15]。目前，为避免这一严重不良反应的发生，临床上建议患者提前进行预防。双膦酸盐对骨组织的作用：①抑制破骨细胞骨吸收功能，促进破骨细胞的凋亡，抑制破骨细胞形成；②通过调节成骨细胞释放细胞因子来抑制破骨细胞；③促进成骨细胞分化、增殖、活化。本研究结果显示，加用阿仑膦酸钠片可有效提升患者的骨密度，从而减少骨折的发生。因此，在大多数临床情况下，口服双膦酸盐被推荐作为优选的一线疗法，因为其具有抗骨折性、安全性和较低的成本[16]。此外，在骨质疏松患者中，糖皮质激素性骨质疏松患者骨折的发生率较高，因此，对于正在接受糖皮质激素治疗且有骨折风险的患者，早期预防性用药是必不可少的。