纳布啡联合舒芬太尼对全麻插管期间患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的影响

邹宏运,陈菁菁,徐光红

0 引言

全麻气管插管可引起机体一系列应激反应，包括血压升高、心率增快以及血浆儿茶酚胺类物质分泌增加[1]。一定范围内的应激反应对机体具有保护作用，但过度强烈的应激反应对机体不利[2]。完善的镇痛可以减少气管插管的应激反应，舒芬太尼作为一种阿片类药物，可以有效抑制气管插管反应，但大剂量舒芬太尼可引起一系列不良反应,包括呛咳、苏醒延迟、呕吐等[3]，可能与μ阿片受体的效应有关[4]。纳布啡与舒芬太尼联合用药可以减少阿片类药物相关的不良反应如恶心、呕吐、瘙痒[5]。纳布啡是作用于κ、δ受体的镇痛药，已有文献报道纳布啡可以抑制气管插管反应，具体机制不明[6-7]。本实验旨在观察纳布啡联合舒芬太尼对全麻气管插管患者血浆肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本临床研究经院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选取2018年4-10月我院择期全身麻醉手术患者80例，美国麻醉医师协会(ASA)分级I～Ⅱ，年龄18～65岁，男女不限。排除标准：哮喘、慢性咳嗽、2个月内上呼吸道感染病史；具有支气管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂、止痛药物用药史；肝肾功能异常。患者按随机数字表法分入对照组(C组)和纳布啡组(N组)，每组40例。

1.2 麻醉方法 术前禁食禁饮，入室后面罩吸氧4 L/min,开放上肢外周静脉，常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度，吸氧5 min后，C组给予生理盐水5 ml,N组给予纳布啡0.2 mg/kg(生产批号：81J06011,扬子江药业),纳布啡用生理盐水稀释到5 ml,3～5 s内静脉注射完毕。2 min后进行全麻诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，待肌肉完全松弛后进行气管插管。气管插管后行机械通气，潮气量8～12 ml/kg,呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插管后5 min内不进行任何手术操作。术中持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼，间断给予顺阿曲库铵维持肌松。

1.3 观察指标 记录6个时间点：给药前(T0)、麻醉诱导前(T1)、气管插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后5 min(T5)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。检测T0、T2、T3、T4、T5时间点静脉血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度。观察并记录患者呛咳发生率、呛咳程度。呛咳严重程度分级：无咳嗽(0次)，轻度咳嗽(1～2次)，中度咳嗽(3～4次)，重度咳嗽(≥5次)。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究共纳入80 例患者，每组40例。两组患者性别、ASA分级、年龄、体重、身高比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组SBP、DBP、HR比较 T0、T1、T2时间点两组患者SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；与N组比较，C组患者T3、T4、T5时间点SBP、HR明显高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)；与N组比较，C组患者T3、T4时间点DBP明显高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)，与N组比较，C组患者T2时间点HR明显低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间点NIBP、HR的变化

注：与N组比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

2.3 两组NE和E浓度比较 T0、T2时间点两组患者血清NE和E的浓度差异无统计学意义(P>0.05)；与N组比较，C组患者T3、T4、T5时间点血清E和NE浓度明显高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者各时间点血清NE和E的比较

注：与N组比较，*P<0.05

2.4 两组患者呛咳发生率的比较 C组呛咳发生率为30%，其中轻度7.5%、中度10%、重度12.5%。N组无1例发生呛咳反应，与C组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者呛咳反应情况(例,%)

3 讨论

全麻气管插管时喉镜及气管导管刺激咽喉部和气管黏膜表面感受器可以激活交感-肾上腺素髓质系统，血液中儿茶酚胺类物质大量释放入血从而导致血压升高，心率增快[8-9]。该反应在插管后30～50 s反应最为强烈，可持续3～5 min[10]。血压、心率剧烈波动增加心脏负担，从而导致心肌耗氧量增加，尤其是合并有高血压、冠心病等心功能患者，发生心脑血管意外的几率大大增加[11]。机体儿茶酚胺(NE和E)水平的变化是反映应激反应强弱的重要指标之一[12]。研究表明，全麻诱导期阿片类药物能够抑制NE的增加并降低 E浓度，从而有效缓解心血管反应[13]。

舒芬太尼作为阿片类药物的一种，其抑制插管反应已被认可[14-15]。但大剂量长时间使用舒芬太尼可引起一系列不良反应，包括诱导期呛咳、心动过缓、呕吐、呼吸抑制等[3,16-17]。纳布啡是阿片受体的激动-拮抗混合型镇痛药，其化学结构与纳洛酮和羟吗啡酮极为相似，可与μ、κ和δ受体结合[18-21]。纳布啡与阿片类药物联合用药可以减少阿片类药物呕吐、瘙痒等不良反应已经得到证实。吗啡和纳布啡联合应用在自控镇痛或硬膜外自控镇痛中，吗啡引起的尿潴留、瘙痒、恶心等不良反应发生率明显减少[22]，纳布啡可以减少舒芬太尼硬膜外镇痛引起的皮肤瘙痒[23]。研究报道，纳布啡作为κ受体激动效应的镇痛药，可以抑制气管插管反应[6]。既往研究显示，δ受体激动后，机体血浆肾上腺素和去甲肾上腺素分泌减少[24]。纳布啡可以激动δ受体，但其是否可以减少血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，从而达到抑制插管应激反应还未见文献报道。

纳布啡静脉给药后2～3 min起效，皮下、肌内注射不到15 min起效,因此本研究选择纳布啡静推后2 min作为一个时间点来观察其抑制气管插管应激反应[16]。本研究结果显示，全麻诱导期静脉注射舒芬太尼可导致患者心率减慢，与舒芬太尼可以兴奋迷走神经，导致心动过缓的理论相一致。而纳布啡组在全麻诱导后心率基本上没有变化，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究还发现，C组患者诱导时呛咳发生率为30%，其中轻度7.5%、中度10%、重度12.5%；N组无1例发生呛咳反应，与C组比较，差异有统计学意义，可能与纳布啡拮抗μ受体有关。本研究发现，纳布啡0.2 mg/kg联合舒芬太尼用于全麻诱导时，T3、T4、T5时间点SBP、DBP、HR明显低于生理盐水组(P<0.05)；且N组患者血浆E和NE浓度在T3、T4、T5时间点也明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，纳布啡0.2 mg/kg联合舒芬太尼用于全麻诱导时，能够减少患者血浆肾上腺素和去甲肾上腺素分泌，有效抑制气管插管的应激反应，降低舒芬太尼全麻诱导时呛咳和心动过缓的发生率，对临床用药具有指导意义。