右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对胸腔镜手术疼痛控制的效果评价

林文新，柴 彬，林福星，李世英，张成炬，马保新

0 引言

近年来，胸腔镜已经成为一种越来越流行的手术方式，并逐渐取代了一些传统的开胸和纵隔镜的术式。Ahmed等[1]研究表明，胸腔镜手术虽是微创手术，但术后最初几个小时仍可能经历中度至重度疼痛。超声引导竖脊肌平面(Erector spinae plane，ESP)阻滞是一种较新的神经阻滞技术[2]，已应用于胸科术后镇痛和肋骨骨折的疼痛治疗[3-5]。但单次阻滞镇痛持续时间常常有限[6]。右美托咪定作为罗哌卡因佐剂用于神经阻滞，可明显延长神经阻滞持续时间[7]。右美托咪定复合罗哌卡因在竖脊肌平面阻滞中暂未见报道，本研究对胸腔镜手术患者超声引导右美托咪定复合罗哌卡因ESP阻滞，观察其术中、术后临床镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年6月至2018年9月择期胸腔镜手术的90例患者为研究对象，按照数字表法随机分为右美托咪定组(D组)、罗哌卡因组(R组)和对照组(C组)，每组30例，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。本次研究已通过厦门大学附属中山医院伦理委员会同意，患者对本次研究均已事前知晓，并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 神经阻滞和麻醉方法 所有患者术前均禁食，入室后建立静脉通道，常规监测BP、HR和SpO2指标。用线阵超声探头(美国GE公司LOGIQ9彩色多普勒超声诊断仪)进行扫描。体表定位T4棘突，先在T4棘突位置进行水平面扫描，T5横突与T4棘突相对应，明确T5横突位置后，超声探头围绕T5横突旋转至矢状面，超声探头与高回声的横突之间依次可见斜方肌、大菱形肌和竖脊肌。使用一次性无菌注射针(0.7 mm×80 mm TWLB，上海康德莱集团)，采用平面内技术，从头端向尾端进针。当阻滞针穿透竖脊肌到达T5横突时，注射2 ml生理盐水，超声下可见液体在竖脊肌平面下方与横突之间线性扩散。回抽无血无气，在竖脊肌平面下方，D组给予注入1 μg/kg右美托咪定+0.4%罗哌卡因共25 ml，E组给予注入0.4%罗哌卡因溶液25 ml，C组给予注入等量生理盐水25 ml。

按照序贯法对患者静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.25 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，3 min后行气管插管，并行机械通气，维持PETCO2指标为35～45 mmHg；丙泊酚TCI血浆靶浓度控制为2～3 μg/ml，瑞芬太尼TCI血浆靶浓度控制为3～4 ng/ml，BIS值维持40～60，手术结束前30 min给予舒芬太尼0.1 μg/kg。所有患者均予以PCIA，PCIA配方为：舒芬太尼100 μg+托烷司琼10 mg用生理盐水稀释至100 ml，无背景剂量输注，单次按压剂量2 ml，锁定时间15 min。

1.3 评价指标 记录3组患者一般情况及手术时间；记录3组患者切皮前后5 min血流动力学变化；记录3组患者术后2、6、12、24、36、48 h安静时和咳嗽时VAS评分；记录三组患者48 h舒芬太尼的用量、镇痛泵有效按压次数与实际按压次数比(D1/D2)及不良反应等情况。VAS评分标准：0分：咳嗽时无疼痛症状；1～3分：咳嗽时有轻微疼痛症状；4～6分：咳嗽时有疼痛症状且影响睡眠；7～10分：有剧烈的疼痛症状。

2 结果

2.1 三组患者一般情况和手术时间比较 三组患者一般情况和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 三组患者切皮前后血压及心率变化比较 与C组相比，D组和R组切皮前后血流动力学变化较小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 三组患者术后VAS评分比较 与C组比较，D组和R组术后2、6、12、24 h VAS评分和咳嗽时VAS评分均显著降低(P<0.05)；与R组和C组比较，D组术后36、48 h VAS评分和咳嗽时VAS评分均显著降低(P<0.05)。见表3。

表1 三组患者一般情况比较(例)

2.4 三组患者舒芬太尼的用量、D1/D2和不良反应比较 与R组和C组比较，D组患者术后48 h舒芬太尼用量显著减少(P<0.05)，D1/D2显著增高(P<0.05)，恶心发生率显著降低(P<0.05)。见表4。

3 讨论

近年来，胸腔镜手术发展迅速，与开胸手术相比，具有切口小、疼痛减轻、术后恢复快等优点，但仍不能忽视术后疼痛。手术切口、扩张器牵拉、留置引流管和神经被缝合都可能导致肋间神经痛，若不能予以及时有效的镇痛，则可形成慢性疼痛，甚至影响患者生活质量[8]。目前，阿片类药物是临床上最常用的术后镇痛药物，其易引起一些并发症。并且阿片类药物联合区域阻滞镇痛方式已得到了较普遍的认可。研究表明，围术期多模式镇痛可减轻患者术后切口疼痛，有效促进患者快速康复[9]。本研究对开胸患者进行超声引导右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞镇痛，结果显示，D组术后各时点安静时和咳嗽时VAS评分变化较R组和C组更平稳，镇痛效果较好，符合多模式镇痛原则。

超声引导ESP阻滞是在竖脊肌平面和胸椎横突之间注射局麻药物，由于胸椎横突的存在，避免了气胸的发生，安全性得到进一步提高[10]。研究表明，T5横突竖脊肌平面阻滞，感觉阻滞平面范围T2～T9[2,6]，可满足胸科手术术后镇痛的要求。本研究的方法是将药液注射在竖脊肌深层，突破竖脊肌前鞘，针尖抵达横突，注射局麻药液时，可清晰地观察到药液在竖脊肌深面呈线状扩散，阻滞效果得到保证。ESP阻滞的机制目前尚不明确，Forero等[2]在T5横突水平给予0.25%布比卡因20 ml，即可阻滞T2～T9感觉平面，能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围，新鲜尸体竖脊肌平面注射后行CT扫描也证实了这一点。Ivanusic等[11]在10具新鲜尸体T5横突和竖脊肌之间，每侧注射0.25%亚甲基蓝染料20 ml，之后进行20次的解剖研究，发现大多数脊神经腹侧支未被染色，沿着脊神经背侧支解剖追踪，只有2处背根神经节被染色，故而得出结论：ESP阻滞后，未发现染料向椎体前方的椎旁和肋间肌区域扩散，大多数脊髓背根神经节(DRG)和脊神经腹侧支未被染色，而脊神经背侧支位于肋横突孔后方，脊神经背侧支及其分支可以被广泛阻滞。ESP阻滞的作用机制需要更多的临床实验进行研究。

表2 三组患者切皮前后血流动力学变化比较

注：与C组比较，*P<0.05

表3 三组患者术后VAS评分比较(分)

注：与C组比较，*P<0.05；与R组比较，#P<0.05

表4 三组患者镇痛药用量、D1/D2及不良反应比较(例，%)

注：与C组比较，*P<0.05；与R组比较，#P<0.05

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，作用于脑干蓝斑核内的α2肾上腺素受体，具有镇静、镇痛、抗交感等特点[12-13]。研究表明，0.5 μg/kg右美托咪定复合局麻药物腰-硬联合麻醉可在剖宫产术中安全应用，并可改善术后镇痛效果[14-15]。右美托咪定0.75 μg/kg复合0.5%罗哌卡因15 ml单侧胸椎旁神经阻滞，可安全应用于开胸手术术后镇痛[16]。右美托咪定作为佐剂延长局麻药物的可能机制有三点[17-18]：①右美托咪定直接作用外周Aδ和C神经传入纤维，抑制钠通道和神经元钾电流的功能，通过阻止超极化激活阳离子电流发挥作用；②右美托咪定直接作用血管平滑肌细胞α2受体，导致血管收缩，从而延缓局麻药物的吸收，延长作用时长；③右美托咪定阻断环核苷酸门控阳离子通道，使得神经元的兴奋性发生改变，从而产生镇痛效应。胸腔镜手术术后急性疼痛一般2～3 d，而ESP阻滞单次注射局麻药镇痛有效时长为24 h左右，本研究右美托咪定组术后镇痛持续时间明显延长，更有利于术后康复，患者满意度明显增加。

综上所述，超声引导右美托咪定复合罗哌卡因ESP阻滞能有效缓解胸腔镜手术患者术中和术后早期疼痛症状，有效减少阿片类药物的用量，提高术后镇痛效果，值得在临床上推广。