闭合撬拔复位克氏针与切开复位接骨板治疗跟骨骨折的疗效

张建军

（河南省许昌市中心医院 许昌461000）

跟骨骨折多由高能量损伤所致，发病率约占跗骨骨折的60%[1]。跟骨骨折常累及跟距关节，若不及时给予正确有效的治疗，可引起跟骨畸形愈合、距下创伤性关节炎以及运动功能障碍、疼痛等，影响患者日后足部功能，致残率高达30%[2～3]。因跟骨部位软组织少，损伤机制多样，解剖结构独特与复杂，跟骨骨折治疗难度较大[4]。闭合撬拔复位克氏针固定与切开复位接骨板固定是临床治疗跟骨骨折的常用方式。本研究分析闭合撬拔复位克氏针固定与切开复位接骨板固定治疗跟骨骨折的临床疗效，以期为临床治疗跟骨骨折提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：经CT、X 线片等影像学检查确诊为跟骨骨折；病程2～7 d；闭合性单侧骨折；患者和家属签署知情同意书。排除标准：凝血功能障碍；甲状旁腺功能亢进症、先天性成骨不全、骨肿瘤等引起的病理性骨折；精神损伤；代谢性疾病；踝部外伤病史。选取2017 年2 月～2018 年2 月就诊于我院的84 例跟骨骨折患者为研究对象，采用随机数字表法分为A 组和B 组各42 例。A 组男32例，女10 例；年龄18～62 岁，平均（44.21±1.24）岁；Sanders 骨折分型：Ⅱ型24 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型6例；致伤原因：交通事故伤13 例，高处坠落伤29 例。B 组男30 例，女12 例；年龄20～61 岁，平均（44.17±1.20）岁；Sanders 骨折分型：Ⅱ型22 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型7 例；致伤原因：交通事故伤15 例，高处坠落伤27 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 术前两组均行消肿、石膏托外固定制动等治疗，待足部皮肤出现“皱纹”征且病情稳定后，于硬膜外麻醉与腰麻下行手术治疗，术前30 min 预防性使用抗生素。A 组行闭合撬拔复位克氏针固定术：患者取仰卧位，常规消毒铺单；进针点根据患者骨折类型选择，用克氏针在X 线片引导下对跟骨结节部位的骨折块进行撬拨，针尾向足底按压，改善跟骨结节关节角，使塌陷的关节面恢复，直至跟骨外形恢复；若跟骨骨折粉碎严重且宽度增加，双手掌从跟骨体两侧向中央挤压，以恢复跟骨外侧壁与宽度；X 线视透下确认复位满意后，经皮置入克氏针固定，并辅以管型石膏外固定。B 组行切开复位接骨板固定治疗：患者取仰卧位，常规消毒铺单，于跟骨外侧作一“L”形切口，暴露跟骨外侧壁，并剥离，探查跟距关节，对塌陷的后关节面用骨膜剥离器撬拨复位，塌陷明显者可置入自体或人工髂骨；牵引跟骨结节处，对增宽的跟骨进行侧方挤压，以恢复跟骨的外形与宽度，以达到解剖复位；完成后，用克氏针临时固定，X 线透视下确认Gissane 角、Bohler 角、跟骨外形和宽度恢复正常，跟距关节面恢复平整，关节间隙均匀；选择适宜的跟骨解剖锁定板内固定，采用DA 缝合法缝合切口，常规留置一根穿刺型负压引流管。术后，两组均抬高患肢，常规使用3～5 d 抗生素。A 组管型石膏固定6 周，根据患肢情况对石膏松紧程度进行调整，并引导患者早期行功能锻炼。B 组术后引流量＜30 ml 即可将引流管拔除，根据患者恢复情况引导患者进行功能锻炼。

1.3 观察指标 两组均随访1 年。（1）临床疗效，根据Maryland 足功能评分标准评估两组临床疗效，包括疼痛、功能、稳定性、行走距离、助行工具、穿鞋、跛行、活动度、外观等项目，总分100 分，＜50 分为差；50～74 分为中；75～89 分为良；≥90 分为优。优良=（优+良）/总例数×100%。（2）记录两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及术后住院时间等手术情况。（3）比较两组术前、术后即刻跟骨中部宽度、Gissane 角及Bohler 角。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 A 组治疗优良率略高于B 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组手术情况比较 A 组术中出血量低于B组，手术时间与术后住院时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术情况比较

表2 两组手术情况比较

组别 n 术中（m出l）血量 手（术m时in）间 骨时折间（愈周合）术时后间（住d院）A 组4242.59±15.3279.83±28.6412.41±1.685.89±0.34 B 组4261.88±20.97101.28±31.1712.01±1.888.12±0.67 t 4.8143.2841.02819.235 P 0.0000.0020.3070.000

2.3 两组跟骨中部宽度、Gissane 角及Bohler 角比较 术前两组跟骨中部宽度、Gissane 角及Bohler角对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组跟骨中部宽度、Gissane 角及Bohler 角均较术前明显提高，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组跟骨中部宽度、Gissane 角及Bohler 角比较

表3 两组跟骨中部宽度、Gissane 角及Bohler 角比较

组别 n 术前跟骨中术部后宽 度（mm）t P术前Giss术an后e 角 （°）t P术前Bo术hle后r 角 （°）t P A 组4222.68±1.8530.23±1.5920.0580.00098.59±4.82131.89±4.4633.1020.0006.68±2.3231.23±3.8835.1940.000 B 组4222.74±1.9430.02±1.3719.8650.00098.21±5.07131.27±4.3931.9470.0006.81±2.4829.84±3.5434.5310.000 t 0.14510.6480.3520.6420.2481.715 P 0.8850.5190.7260.5230.8050.090

3 讨论

跟骨是足部最大的跗骨，主要作用是承受体重产生的轴向压缩力，交通事故、高处坠落等会使跟骨处于过量的压力负荷状态并形成畸形的角度而发生骨折[5]。跟骨周围解剖结构复杂，跟骨骨折时距下关节与跟骰关节常受到损伤，跟骨骨折会造成足纵弓塌陷，结节角改变或消失，对足的力学稳定性与整体外形造成影响。跟骨骨折后若复位不及时，可引起创伤性关节炎、骨折畸形愈合、感染及皮缘坏死等[6～7]。

切开复位接骨板固定是临床治疗跟骨骨折有效和常用方式之一，可恢复跟骨的解剖形态，固定坚强，患者可早期行功能锻炼，可使患者正常行走功能得以恢复[8～9]。但该手术术中软组织剥离范围广，损伤大，术中出血量较多，且易发生后关节面骨折块坏死、切口边缘坏死等并发症。本研究结果显示，A 组治疗优良率、骨折愈合时间、跟骨中部宽度、Gissane角及Bohler 角与B 组比较无显著性差异，A 组术中出血量低于B 组，手术时间与术后住院时间短于B组，提示闭合撬拔复位克氏针固定治疗跟骨骨折可达到与切开复位接骨板固定治疗相似的效果，但闭合撬拔复位克氏针固定具有创伤小、手术用时短且术后恢复快等优点。闭合撬拔复位克氏针内固定牢靠，可有效对抗跟腱的牵拉，支撑跟距关节面，避免术中大范围剥离软组织，避免局部组织血液循环受损，降低伤口裂开、皮瓣坏死等并发症发生率，缩短患者术后治疗时间，减轻患者经济负担[10]。同时，克氏针取出简单且创伤较小，具有操作简单、微创、恢复快、无需特殊处理等优点。但闭合撬拔复位克氏针内固定无法在直视下恢复已塌陷的关节面，此类患者应首选切开复位治疗，手术过程中需注意牵引的深度与力度，以免遗留跟骨外侧壁畸形，造成腓骨长肌腱卡压的症状而影响患者预后。综上所述，闭合撬拔复位克氏针固定与切开复位接骨板固定均是治疗跟骨骨折的有效方式，前者具有创伤小、操作简便患者恢复快等优势，临床需根据患者实际情况选择相应的术式，以改善患者预后。