腹腔镜全子宫切除术的手术技巧改进及其临床价值

苏 悦，顾 扬，高玲玲

(江苏省苏北人民医院，江苏 扬州，225001)

腹腔镜全子宫切除术已成为成熟的腹腔镜技术，由于其微创优势，几乎已取代开腹子宫切除术[1]。术中如何妥善处理子宫血管、预防出血、避免输尿管热损伤，依然是难点与要点[2]。自2016年1月开始，我们对腹腔镜全子宫切除术中处理子宫血管、宫旁组织的步骤进行了改良，取得了良好的手术效果。本研究回顾性分析585例腹腔镜下全子宫切除术患者的临床资料，旨在探讨改良后的手术效果及其临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月1日至2017年10月1日江苏省苏北人民医院妇科行腹腔镜全子宫切除术患者的临床资料，其中259例采用改良法施术(改良组)，同期326例采用经典手术方法(对照组)。两组患者年龄、疾病类型、子宫体积、手术史等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过苏北人民医院伦理委员会审批，患者及家属均签署手术同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)两组均由同一组医师施术；(2)由于子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜病变及宫颈疾病需行全子宫切除术的患者(包括或不包括双侧附件切除)；(3)<60岁。排除标准：(1)有3次以上腹部手术史；(2)存在严重内外科合并症；(3)子宫体积大于如孕14周；(4)怀疑恶性肿瘤。

组别例数(n)年龄(岁)手术史(n)绝经(n)子宫体积>如孕12周(n)子宫肌瘤(n)子宫腺肌病(n)子宫内膜病变(n)宫颈病变(n)对照组32647.3±4.6875953906852116改良组25947.1±3.266364275534289t/χ2值0.5920.1130.7710.0000.0730.0090.0050.045P值0.5560.7420.3850.9910.7870.9240.9410.831

1.3 手术方法 两组均采用气管插管全麻，由同一组医师施术。患者取头低足高膀胱截石位，脐上缘穿刺10 mm Trocar，分别于左、右下腹穿刺5 mm Trocar，左下腹穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，采用超声刀、LigaSure分离。腹腔镜下按常规步骤逐步电凝切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(或骨盆漏斗韧带)，用超声刀切开膀胱返折腹膜，下推膀胱至举宫杯杯缘下方约1 cm。对照组电凝双侧子宫血管并切开，处理宫旁组织至举宫杯杯缘，然后沿举宫杯杯缘作为指示点，环形切开阴道壁，自阴道取出标本，腹腔镜下缝合阴道残端，妥善止血后放置引流管结束手术。改良组电凝双侧子宫血管，暂不切断，沿举宫杯杯缘用超声刀切开约2/3的阴道前壁，见图1，再电凝切断子宫动脉下行支，见图2，环形切开剩余阴道壁，其余步骤同对照组。

图1 电凝子宫血管后先切开约2/3阴道前壁 图2 切开约2/3阴道前壁后再凝断子宫血管

1.4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后肛门排气时间、术后住院时间。

2 结 果

两组患者术后均予以预防性抗感染，术后以持续12 h无明显引流液为标准拔除引流管，均无严重并发症发生。改良组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；两组均有腹腔镜下操作困难中转开腹的患者，中转率两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别例数(n)手术时间(min)出血量(mL)中转开腹(n)肛门排气时间(h)术后住院时间(d)对照组32658.3±15.230.7±12.11032.3±8.14.5±0.8改良组25956.1±11.615.8±8.2331.2±7.94.4±0.7t/χ2值1.93216.9662.4211.6531.597P值0.05410.0000.1200.0990.113

3 讨 论

腹腔镜子宫切除术中，不可避免地需使用热能器械，由于电器械凝固血管时热能向邻近组织传导可造成邻近器官尤其输尿管热损伤[3]，因此电凝血管前，尽量增加血管与输尿管间的距离，以提高手术安全性。输尿管的盆腔部分在经过子宫阔韧带基底部及宫颈外侧时，子宫动脉即在其上方形成“桥下流水”。腹腔镜下全子宫切除术中容易引起并发症的步骤为处理子宫两侧血管及宫旁组织时，如果解剖辨识不清或热能器械操作不当，会造成输尿管热损伤[4]。腹腔镜全子宫切除术中配合举宫杯的使用，利于帮助辨别阴道穹隆的位置，具有为处理宫旁组织的深度提供指示点等优势[5]。在经典腹腔镜全子宫切除术中，先下推膀胱至举宫杯杯缘下方，凝断两侧子宫血管及宫旁组织，直至举宫杯杯缘，再沿举宫杯杯缘环形切开阴道穹隆，直至子宫游离。文献证实[6]，举宫杯在腹腔镜全子宫切除术中的优势是肯定的，但也存在一定弊端。由于举宫杯上顶的张力，阴道壁及宫旁组织处于膨隆、绷紧的状态，处理子宫血管热能器械夹闭子宫血管时，并不能完全闭合血管，只能夹闭表浅的血管，而位置相对较深的子宫动脉下行支并未完全凝断[7]，导致环形切开阴道穹隆时，阴道残端两侧出血的概率较高，且阴道残端切开回缩后，对阴道残端两侧进行电凝止血增加了输尿管损伤的风险。因此，我们针对这一手术环节进行了改良，处理子宫血管、宫旁组织前，先充分下推膀胱，暴露阴道前壁举宫杯杯缘，电凝两侧子宫血管而暂缓切断，沿举宫杯杯缘切开约2/3的阴道前壁，暴露举宫杯前叶，然后再次电凝、切断子宫动脉下行支及宫旁组织，直至举宫杯的两侧杯缘，再环形切除剩余的阴道壁，切除子宫。我们认为，手术步骤改进的意义在于：(1)对于阴道穹隆位置的确定，最容易分离、辨识的部位就是阴道前壁，切断子宫血管前，打开阴道前壁，可直视举宫杯，更加清晰地控制宫旁组织处理的深度、宽度。(2)切开部分阴道前壁后，可使阴道前壁、膀胱下移约1 cm，有效避免了输尿管的损伤。(3)阴道前壁部分切开后阴道壁及宫旁组织张力下降，更利于用热能器械全层夹闭子宫动脉下行支及宫旁组织，减少了血管分支的遗漏，从而缩短了术中止血时间。用此改良法行腹腔镜全子宫切除术，我们明显感到切开阴道穹隆时，阴道残端出血概率下降，切除子宫后盆腔创面用热能器械反复止血的概率也明显下降。

临床资料证实，与经典术式相比，改良法术中出血量减少，差异有统计学意义，表明手术步骤的改进可使患者获益。我们认为，手术技巧的改进尤其适于以下患者：(1)需行子宫切除的绝经后患者。此类患者往往宫旁组织萎缩，输尿管与子宫峡部间的距离缩短，按常规步骤操作有损伤输尿管的风险，而提前打开阴道前壁，使膀胱进一步下滑，夹闭宫旁组织时可减少输尿管损伤。(2)宫旁组织增厚明显的患者，如合并慢性盆腔炎、子宫腺肌症、盆腔子宫内膜异位症的患者[8]。此类患者宫旁组织增厚，难以判断宫旁处理的宽度与深度，而切开阴道前壁后再处理宫旁组织，举宫杯在暴露下提供了更加明显的标记，方便手术。(3)有两次以上剖宫产史的患者。此类患者的膀胱与子宫下段容易存在致密粘连，如膀胱下推困难、深度不够理想，预先打开阴道前壁再电凝子宫血管，可减少因膀胱粘连引起输尿管走向变形导致的输尿管损伤。(4)阔韧带肌瘤患者。由于子宫肌瘤位置特殊，处理子宫血管时影响术野，打开阴道前壁暴露部分举宫杯，增加了手术的安全性。(5)子宫峡部血管丰富的患者。阴道前壁切开后，宫旁组织张力下降，利于血管闭合器完整地夹闭血管，减少出血。总之，在比较困难的腹腔镜全子宫切除术中，更能体会到改良手术的益处。

综上，采用改良的方法行腹腔镜全子宫切除术，不但可降低手术风险，还可减少术中出血及止血的手术步骤，特殊情况的患者能降低手术难度，利于术后恢复，简单易学，值得临床推广。