多通道经皮肾镜与多镜联合治疗复杂性肾结石的效果比较

柯坤彬 陈印 顾鹏 赵晖 刘孝东 张建华

昆明医科大学第一附属医院泌尿外科（昆明650032）

复杂性肾结石指≥2.5 cm 的肾结石，包括完全性、部分性鹿角形肾结石、多发性肾结石、孤立肾结石、感染性结石、无积水肾结石、复发性结石以及伴有解剖异常的肾结石［1-2］。由于结石较大、分布复杂或者异常的肾盂肾盏解剖特点等原因，导致临床处理非常棘手和复杂。单通道经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）往往无法取净结石。昆明医科大学第一附属医院自2012年1月至2017年12月收治的166 例复杂性肾结石，分别采用多通道PNL 或者单标准通道PNL 联合输尿管软镜（一期或者二期）碎石取石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL），现将3 组疗效比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年1月至2017年12月昆明医科大学第一附属医院收治的复杂性肾结石行手术治疗的病历。纳入标准：复杂性肾结石，大小≥2.5 cm，包括多发性肾结石、鹿角形肾结石。排除标准：伴肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管狭窄或既往有肾、输尿管手术史。所有患者术前行血、尿常规、中段尿培养、血液生化、电解质、凝血功能、血型、肝炎、梅毒、HIV 抗体、心电图、胸片、彩色多普勒超声、泌尿系平片（KUB）+静脉尿路造影（IVU）、泌尿系CT＋结石三维重建，以明确诊断。符合上述标准的一共166 例，分为A、B 和C 组。

1.2 手术方法采用德国Wolf 公司生产的F20.8肾镜和F8/9.8 输尿管硬镜，Storz 公司生产的F8.5输尿管软镜。经皮肾镜取石术穿刺引导设备采用法国ECM 公司生产的EXAGYNE 彩色多普勒超声，凸阵腹部超声探头C360A。碎石设备采用瑞士第四代EMS 超声气压弹道碎石清石系统。全麻成功后，先取截石位，患侧输尿管逆行留置F6 输尿管导管，接生理盐水建立“人工肾积水”。

A 组：多通道PNL。取俯卧位，腹部垫枕，抬高腰背部成一平面。一般在腋后线与肩胛线之间，第11 肋间或12 肋下缘，在彩色多普勒超声定位下，第一个通道多选取肾中盏或者上盏为目标肾盏，穿刺进入集合系统成功后，置入导丝，先用筋膜扩张器依次扩张至F16，置入输尿管镜检查确认通道建立无误后，再用金属套叠扩张器依次扩张至F21，置入F24 肾镜短鞘，置入肾镜，寻找到结石，应用EMS 超声气压弹道碎石清石系统将可视范围内结石击碎并吸出体外。再次在超声定位下于肾上盏或者下盏建立F18 微通道，使用输尿管硬镜钬激光经微通道碎石取石术。

B 组：单通道PNL 联合一期FURSL。采取截石斜仰卧位，在超声引导下，同法建立标准经皮肾通道先用EMS 碎石。再次超声检查，了解残留结石情况后，一期顺行或逆行置入F8.5 Storz 输尿管软镜，200 μm 钬激光碎石，脉冲能量设置为0.6 ～1.0 J，频率为10 ～20 Hz。通过经皮肾镜通道顺行输尿管软镜下钬激光碎石，或者使用取石网篮将结石套取至肾盂后再改用肾镜碎石。逆行输尿管软镜下碎石者，通过输尿管镜下留置斑马导丝，沿导丝置入F12 输尿管软镜鞘，在输尿管软镜下碎石，或者将结石套入肾盂内，再通过肾镜下碎石。

C 组：单通道PNL 联合二期FURSL。先行标准通道PNL，留置输尿管支架扩张1 周后，再行二期输尿管软镜碎石。3 组患者术毕常规放置双J 管和肾造瘘管。

1.3 观察指标观察患者年龄、结石长径、手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、术后结石清除率、并发症等。多通道PNL 手术时间从肾穿刺开始至留置肾造瘘管为止。行FURSL 者手术时间从输尿管软镜进入至双J 管留置完成为止。所有患者术后2 ～3 d 行KUB 检查，了解结石残留情况，以无石或者残石＜3 mm 视为清石成功，否则视为残留结石。术后3 ～4 d拔除肾造瘘管，术后1 个月拔除双J 管。并发症指术中、术后大出血需动脉栓塞、损伤集合系统和液体外渗（包括集合系统穿孔、输尿管撕脱伤和狭窄）、损伤毗邻器官（包括肺、胸膜腔、结肠、小肠、肝脏、胰腺、胸膜或结肠损伤）、感染、败血症或死亡。

1.4 统计学方法统计软件用SPSS 20.0，数值采用均数±标准差描述。多组配对单一时间点数据分析，使用单因素方差分析（one-way ANOVA），组间Tukey′s 多重比较检验。多个样本率的比较采用R×C 表资料χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前患者年龄、结石大小的比较3 组患者年龄、结石大小差异无统计学意义（P ＞0.05，表1），说明3 组数据具有可比性。

2.2 手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、术后结石清除率的比较所有患者手术顺利完成，A 组中39 例为双通道PNL，4 例为三通道PNL。B 组57 例患者均一期成功行单标准通道PNL 联合FURSL（其中联合顺行FURSL 者34例，联合逆行FURSL 者20 例，联合顺行加逆行FURSL 者3 例）。C 组66 例患者均成功行单标准通道PNL 联合二期FURSL（其中联合顺行FURSL者38 例，联合逆行FURSL 者24 例，联合顺行加逆行FURSL 者4 例）。3 组手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、术后总结石清除率上差异均有统计学意义（P＜0.05），总手术时间：C ＞B ＞A；术后血红蛋白下降值：A ＞B ≈C；住院天数：C ＞A ＞B；结石清除率：C ＞A ＞B。见表2。

表1 3 组患者年龄、结石长径的比较Tab.1 Comparison of age and stone long diameter in three groups ±s

表1 3 组患者年龄、结石长径的比较Tab.1 Comparison of age and stone long diameter in three groups ±s

组别A 组B 组C 组F 值P 值例数43 57 66年龄（岁）47.65±14.32 48.46±14.74 49.53±15.46 0.215 6 0.806 3结石长径（cm）3.78±1.22 3.85±1.04 3.95±1.19 0.300 4 0.740 9完全性鹿角形肾结石（例）23 30 35——部分性鹿角形肾结石、多发肾结石（例）20 27 31——

表2 3 组患者手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、术后结石清除率的比较Tab.2 Comparisons of operative time，postoperative hemoglobin decrease，hospital stay and stone clearance rate among three groups ±s

表2 3 组患者手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、术后结石清除率的比较Tab.2 Comparisons of operative time，postoperative hemoglobin decrease，hospital stay and stone clearance rate among three groups ±s

组别A 组B 组C 组F/χ2值P 值例数43 57 66手术时间（min）76.51±21.68 98.87±26.34 128.48±30.13 50.89＜0.000 1术后血红蛋白下降值（g/L）16.48±8.34 11.82±4.65 12.75±4.62 8.536 0.000 3术后住院时间（d）6.45±1.97 5.21±2.32 10.35±2.59 79.78＜0.000 1结石清除率（%）81.4 71.9 93.9 10.691 0.005

2.3 术后结石残留、并发症的比较术后结石残留：A 组8 例，B 组16 例，C 组4 例。其中B 组16 例因为一期输尿管软镜鞘置入困难，或术中出血较多视野不清，术后复查残留结石较大，二期再次联合FURSL（其中联合顺行FURSL 者8 例，联合逆行FURSL 6 例，联合顺行加逆行FURSL 者2 例），术后仍有残留结石3 例。分别予体外震波碎石后，结石击碎排出：A 组4 例；B 组2 例；C 组3 例。结石未排出：A 组4 例；B 组1 例；C 组1 例。3 组门诊随访复查均未见结石梗阻。见表3。

所有患者均无输尿管断裂、损伤毗邻器官等并发症。并发症：A 组4 例，B 组5 例，C 组5 例，3 组并发症差异无统计学意义（P ＞0.05，表3）。并发症包括：（1）集合系统穿孔，均经保守治疗后治愈；（2）需要介入治疗的输血：术后2 ～4 d 出血，量多，予输血；（3）经DSA 诊断假性动脉瘤或动静脉瘘，行超选择性肾动脉栓塞后治愈；（4）感染：术后体温高于38.5 ℃的患者，经抗感染治疗后治愈。

表3 3 组患者术后结石残留、并发症的情况Tab.3 Residual stones and complications in three groups 例（%）

3 讨论

复杂性肾结石由于肾脏本身的解剖学特点、结石结构等原因，临床处理也比较棘手，治疗方式比较复杂［1］。提高结石清除率，同时减少并发症的发生率，是临床上永恒的话题。近30年来随着技术的不断进步，PNL 是治疗复杂性肾结石的首选方法［3-4］。由于单一通道结石清除率偏低，因此复杂性肾结石常常采用多通道取石的治疗手段。LIANG 等［5］采用多通道PNL 处理双侧复杂性肾结石患者27 例，总的结石取净率88.9%。笔者对比3组研究发现多通道手术时间最短，可能与手术路径最短、俯卧位比较符合术者的手术习惯、以及PNL 碎石效率比FURSL 高有关系。但是多通道的缺点是术后严重出血并发症增多［6］。笔者研究对比3 组出血程度，最明显的是多通道组，比较符合预期。标准通道的优势在于降低肾盂内压力，减少碎石过程中毒素吸收，微通道最佳适应证为≤2 cm 肾结石［7］。因此，为了发挥两种不同通道的优势，在处理复杂性肾结石过程中，A 组第一通道均选择标准通道，先处理较大的结石，第二、第三通道选择微通道，不仅提高结石取净率同时降低并发症发生率。

随着输尿管软镜、钬激光及新式取石网篮的不断改进，逆行输尿管软镜下钬激光碎石治疗＜1.5 cm 肾结石和肾盏憩室结石效果较好，尤其推荐用于治疗肾下极结石，即使是＞1.5 cm［8-9］。但是输尿管软镜术对＞2 cm 结石一期净石率较PNL低［10-12］。因此，对于复杂性肾结石，许多报道采用多镜联合的手术方式进行治疗。JUNG 等［13］对30例（28.86±14.86）mm 大小的复杂性肾结石采用多镜联合的治疗方式，结石清除率为80%，无内脏损伤并发症。郭峰等［14］对78 例复杂性肾结石的患者采用多镜联合的治疗方式，一期结石清除率为85.9%、二期结石总清除率为94.9%，无内脏损伤、大出血或脓毒血症等严重并发症。齐勇等［15］对105 例复杂性肾结石采用一期多镜联合治疗，一期的清石率为87.6%（92/105）。经皮肾通道出血导致手术视野不清对单通道PNL 一期联合FURSL 手术效果影响较大［16］。笔者B 组有16 例术中出血导致视野不清、一期输尿管软镜鞘放置失败或者PNL 手术时间较长这些原因，导致B 组结石清除率最低。也正是上述出血等原因，C 组采取二期FURSL，导致患者手术时间和住院天数也最长，令人欣慰的是C 组结石清除率最高。3 组患者并发症无明显差异，效果满意。

综上所述，对于复杂性肾结石，多通道PNL 手术时间最短，但是出血最多；单标准通道PNL 联合一期FURSL 住院时间最短，出血相对少；单标准通道PNL 联合二期FURSL 具有结石清除率高，出血相对少，但是住院天数及手术时间偏长的特点。临床上需要根据医疗设备、医生对手术技能的熟练程度以及患者的实际需求，选择个体化的手术方案。