早期和非早期类风湿关节炎患者膝关节高频超声表现与多项血清学指标相关性研究*

宋 佳 ,孙 磊△, 刘 焕，曹团平，刘 丹

1.西安市第五医院超声科(西安 710082)；2.西安市第五医院风湿免疫科(西安 710082)； 3.西安市第五医院检验科(西安 710082)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种高致残率的慢性全身性自身免疫性疾病，当发生RA时滑膜会变厚、软骨及其下面的骨质开始出现破坏,进而产生关节功能障碍。膝关节作为人体重要的承重关节，是RA最常累及的大关节,超声主要表现为髌上囊滑膜炎、滑膜血流增多及髌上囊积液，而且病情易反复，即使临床症状有所缓和，其亚临床的RA炎症可能持续存在[1]。本研究旨在探讨早期与非早期RA患者膝关节高频超声表现与DAS28 评分、血清学指标之间的相关性。

对象与方法

1 研究对象 选择 2016年 8月至2018年 8月于我院诊治的RA患者60例，RA确诊及分组依据为2010 ACR/EULAR 分类诊断标准[2]，将病程小于2年的定义为早期类风湿性关节炎组(ERA组)，病程大于等于2年为非早期类风湿关节炎组(NERA组)，其中ERA组24例，NERA组36例。排除标准：合并或可疑关节退行性病变、糖尿病、血友病、白血病及银屑病等其他可引起关节病变的自身免疫性疾病者。所有受试者均签署知情同意书。本研究方案通过西安市第五医院伦理委员会同意。

2 研究方法 应用Logiq E9型(美国GE公司)彩色多普勒超声诊断仪，SL15-4线阵探头，频率6～15 MHz，选择肌肉骨骼条件，对双膝关节进行检查，观察肌腱、骨面情况，记录髌上囊积液、滑膜厚度(记录纵切面髌上囊面滑膜最厚值) 及滑膜能量多普勒血流情况，滑膜能量多普勒血流按照 Szkudlarek 标准[3-4]进行评分。

3 观察项目 记录患者的一般资料及临床数据，包括年龄、性别、病程、膝关节有无阳性体征，记录疾病活动性评分(Disease activity score，DAS)，DAS28参照PREVOO方法计算，即DSA28<2.6病情缓解、DSA28>3.2疾病活动、DSA28>5.1疾病高度活动[5]。血清学指标包括：类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸多肽抗体(抗CCP)、C-反应蛋白(CRP)、血细胞沉降率(ESR)，其中RF>20 IU/ml、CCP抗体>5 U/ml为实验室指标阳性结果。

结 果

1 两组患者一般资料比较 两组比较，NERA组的膝关节体征阳性率及DAS28的评分均高于ERA组(均P<0.05)；两组的年龄和性别差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2 两组患者血清学指标比较 与ERA组比较，NERA组的CRP及ESR水平明显增高(P<0.05)，RF阳性率也高于ERA组，两组间抗CCP抗体阳性率差异无统计学意义,见表2。

3 两组患者膝关节超声表现比较 ERA组与NERA组患者膝关节均出现不同程度的髌上囊滑膜增厚及髌上囊积液，超声中滑膜炎主要表现为滑囊内不正常的低回声或回声不均的组织，向囊腔内指状突起，不可移动、难被压缩，其内可显示多普勒血流信号；髌上囊积液表现为髌上囊无回声区厚度大于3 mm，无回声区可移动可压缩，其内无多普勒血流信号。两组间髌上囊滑膜厚度及髌上囊积液深度经t检验差异均有统计学意义(P<0.05)，且NERA组中髌上囊滑膜厚度及髌上囊积液深度均大于ERA组。骨侵蚀ERA组有3例，NERA组有24例，大多位于股骨外侧髁，骨侵蚀超声表现为骨皮质回声中断，向内凹陷，并伴有多普勒血流信号，经卡方检验骨侵蚀发生率差异有统计学意义(P<0.05)；股四头肌腱附着点炎ERA组有6例，NERA组有12例，超声表现为肌腱的骨附着点处增厚，回声不均，骨皮质回声亦不规则，周围有丰富的多普勒血流信号，经卡方检验发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组髌上囊滑膜血流信号评分，采用等级资料秩和检验结果两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者血清学结果比较

表3 两组膝关节超声表现比较

表4 两组髌上囊滑膜血流信号评分比较

4 超声表现与DAS28、血清学指标的相关性分析 ERA组中滑膜厚度、髌上囊积液以及滑膜中血流评分与DAS28、血清中CRP及ESR相关性不显著；而NERA组滑膜厚度以及滑膜血流评分与DAS28、血清中CRP及ESR存在显著的相关性，髌上囊积液与DAS28、血清中CRP及ESR相关性不显著,见表5、6。

表5 ERA组超声异常改变与血清学指标的相关分析

表6 NERA组超声异常改变与血清学指标的相关分析

讨 论

膝关节类风湿性关节炎是人体负重关节中最常见的、以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病。目前临床上主要是根据患者的临床表现、血清学指标评估患者RA的病情。而高频超声对RA侵犯关节的特征性病变(滑膜炎)情况可进行定量及半定量评估[6-7]，所以超声对于患者膝关节RA病情的评估会具有重要的临床意义。

为了更全面的观察RA膝关节病变的超声特点，本研究参考ACR/EULAR2010标准依据病程是否小于2年分为早期类风湿性关节炎组(ERA组)和非早期类风湿性关节炎组(NERA组)。一般资料的比较中两组的年龄和性别差异无统计学意义(P分别为0.89,0.18)；而NERA组的膝关节体征阳性率及DAS28的评分均高于ERA组(P分别为0.001,0.001)，NERA组中CRP及ESR均较ERA组增高，差异有统计学意义，可见病程越长，患者的膝关节不适发生率及类风湿性关节炎的活动性越高，体现了类风湿性关节炎是一种进行性加重的自身免疫性疾病，与叶晶晶等[8]的研究结果一致。因为CRP是一种急性时相蛋白而ESR反映的是纤维蛋白原及免疫球蛋白的聚积情况，在炎性反应时均会迅速升高[9]，而膝关节RA的局部长期慢性炎症是导致积液和损伤的主要原因，所以它们在一定程度上可以反映膝关节RA病情活动情况[10]。

高频超声对膝关节RA病变具有很好的诊断价值，可以清晰显示滑膜炎的厚度,滑膜微血管增生情况(血管翳形成)以及髌上囊积液[11]。本研究Pearson相关分析中NERA组滑膜厚度以及滑膜血流评分与DAS28、血清中CRP及ESR存在显著的相关性，而CRP及ESR的水平越高，RA的活动性也越高，说明在NERA组中高频彩色多普勒超声可以反映RA的活动性。有研究亦表明RA膝关节超声表现与RA活动紧密相关[12-13]。Nguyen等[14]研究结果显示，当RA患者处于明显缓解期，即CRP及ESR的水平恢复正常时，仍可有残留的滑膜炎和关节进行性损伤的证据。因此，部分达到临床缓解的患者停药后可通过检测关节滑膜厚度及滑膜血流来判断病情,对于用药方案的调整,阻止疾病进一步发展都有重要的临床价值。同时也有些研究者[15-16]建议将高频超声阴性(无滑膜增厚且无关节腔积液，血流信号阴性)作为RA超声影像缓解标准，可见高频彩色多普勒超声对指导RA患者的临床治疗也有重要的临床意义。

ERA组中血清CRP、ESR水平较高，而滑膜轻度增厚(3.0±0.6)mm，骨侵蚀的发生率也明显低于NERA组(12.5%与66.7%)，且滑膜厚度、髌上囊积液及滑膜血流评分与DAS28、血清中CRP及ESR相关性不显著，笔者推断原因可能在于ERA组入选的患者病程短，症状轻微，样本量较少有关，但ERA组髌上囊积液较明显(4.9±0.7)mm，所以对于早期类风湿性关节炎患者，膝关节超声最早出现的可能是髌上囊积液，但随着病情发展，滑膜增厚的表现也会逐渐明显，继而出现股四头肌腱附着点炎、骨侵蚀等改变，所以我们对于临床可疑的早期类风湿性关节炎患者应积极利用高频超声进行筛查。

综上所述，膝关节高频超声能客观反映RA膝关节病变情况，与 RA 临床评价指标及血清学指标有一定的相关性，对于RA病情的早期诊断、活动性的监测都具有积极意义，值得临床推广应用。