氯氮平撤药后发生胆碱能受体超敏综合征1例

李冠华，孙 旭，李功迎*

(1.济宁医学院精神卫生学院，山东 济宁 272000；2.济宁市精神病防治院，山东 济宁 272000

1 病 例

患者，女性，56岁。因“间歇性骂人、多疑、话多27年，复发1月”入院。患者于27年前无明显原因及诱因缓慢起病，起初表现为骂人、多疑，怀疑有人说自己坏话，经常与别人对骂，曾住院治疗，诊断为“精神分裂症”。给予氯氮平治疗(具体不详)，好转后出院。在家服用氯氮平，半年后自行停药，病情稳定，间歇期完全正常。此后稍有不顺心就表现为话多、爱发脾气、摔砸东西，每次发病自行服用氯氮平，持续服药1周后好转，后又停药。入院2月前因丈夫去世，表现为兴奋、话多、行为冲动，自述半夜听见丈夫回来。在家服用半片氯氮平治疗，未见好转。2018年11月14日门诊以“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”收入院。

入院查体：生命体征正常，心脏、胸、腹部及神经系统检查未见异常。精神检查：意识清楚，无定向力障碍，貌龄相符，接触差。无感觉障碍，存在幻听，语量多，神态丰富，入病房后不停地讲话，思维联想迅速，自觉脑子反应快，未查及其他妄想及病理性信念，注意力不集中，记忆、智力未见异常。情绪不稳，易激惹，情感反应尚协调。意志活动病理性增强，无自知力。辅助检查：血常规、血生化、传染四项、肿瘤标志物等均未见异常，脑电图正常，甲状腺、腹部、生殖系统彩超未见异常。

入院诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

诊疗经过：入院后给予“氯氮平(维必朗，25 mg/片，江苏恩华药业有限公司)25 mg，每日一次；碳酸锂(宝庆，0.25 g/片，湖南省湘中制药有限公司)0.25 g，每日两次”治疗。治疗1月后服氯氮平300 mg/d，碳酸锂1 g/d。1月后复查，血常规示白细胞3.0×109/L，故加用“利可君(吉贝尔，20 mg/片，江苏吉贝尔药业有限公司)20 mg，每日两次”治疗，12月20日复查血常规，白细胞为2.8×109/L，考虑患者已服用利可君，且服用碳酸锂，白细胞仍低，遂将氯氮平逐步减量，并加用“喹硫平(启维，100 mg/d，湖南洞庭药业股份有限公司)50 mg，每日两次”替代治疗，12月24日氯氮平减至25 mg/d，喹硫平增至400 mg/d。12月25日，患者突然呕吐，测血压131/78 mmHg，后患者频繁呕吐、在娱乐室来回走动，夜间睡眠差，查血锂浓度在正常范围内，排除血锂中毒；行颅脑CT未见异常。当时服用喹硫平400 mg/d、碳酸锂1 g/d、氯氮平25 mg/d及其他对症治疗。4天后病情未见好转，请会诊，会诊意见：在没有其他药物变化的情况下，患者症状发展与氯氮平的停止存在时间关联，考虑是由氯氮平撤药导致，暂将氯氮平恢复至50 mg/d。恢复氯氮平治疗1天后患者未再呕吐，但坐立不安，睡眠欠佳。2天后，未诉躯体不适，病情好转，睡眠可。复查血常规，白细胞为2.9×109/L，考虑患者白细胞低，仍需停用氯氮平。将50 mg/d氯氮平逐渐减量至25 mg/d、12.5 mg/d直至完全停用，与此同时合并“奥沙西泮片(优菲，15 mg/d，北京益民药业有限公司)15 mg，每晚一次”治疗。期间密切观察患者病情变化，未见异常。1周后停用奥沙西泮片。后继续观察，病情稳定，未见异常。

2 讨 论

撤药反应是当撤药过快或骤停目前抗精神病药物(不含抗焦虑药和中枢兴奋药)时出现相应的症状反跳[1]。在抗精神病药物中，以停用氯氮平后出现撤药反应较常见。所有抗精神病药的核心是阻断D2受体的能力，而氯氮平有阻断多个受体的能力，除D2受体外，还有血清素5-HT2A、5-HT2C受体、组胺H1、肾上腺素能α1、α2和M1至M5受体等[2]，长期服用氯氮平的患者体内其他受体相应的神经递质长时间不能发挥作用，破坏了受体和神经递质的平衡状态，机体反馈性地使突触前神经元的神经递质合成和释放增多，突触后的受体长期与拮抗剂接触，最终导致受体对神经递质的敏感性增高，即受体增敏或向上调节，突然撤药时，这些受体功能亢进，则会出现一系列的撤药综合征[3]。例如：①D2受体超敏综合征：超敏性精神病、一过性迟发性运动障碍；②5-HT2A受体超敏综合征：表现为神经症状(震颤、肌阵挛和反射亢进)、交感、副交感症状；③胆碱能受体超敏综合征：表现为失眠、坐立不安、胃肠蠕动增加；④组胺H1受体超敏综合征：表现为焦虑、激越、坐立不安。此外，还有一些罕见的症状如谵妄、紧张症、躁狂等[4-6]。