互动式教学在肛肠科临床教学中的应用※

李大军 杨 旭 李召兵* 唐 亮 王配配 宋丙跃 郭 相

（枣庄市中医医院肛肠二科，山东 枣庄 277100）

肛肠疾病是临床常见病、多发病，严重影响着人们的身心健康。中医学对肛肠疾病的诊治有着悠久的历史，具有独特的理论和丰富的临床经验，并形成了一套较全面的治疗体系。宋代以后，肛肠病学科已成为完整的独立学科，名家专著不断问世。现在中医院校的中医外科学教学当中，肛门直肠疾病章节也占有相当重要的地位。中医肛肠病学是以中医学理论为基础，结合现代医学的诊治技术，从中医外科学分化出来的研究肛门直肠等疾病的病因病理及辨证诊治的一门临床学科［1］。疾病包括痔、瘘、裂、脱肛、直肠前突、腺瘤、息肉、恶性肿瘤、便秘、肠炎等；解剖结构复杂精细，这一区域临近盆隔，肌肉、血管、神经相对复杂、精细；就疾病症状而言，仅大便带血这一症状，就涵盖痔、裂、肠道炎症、恶性肿瘤等疾病；就手术方式而言，仅痔就有外剥内扎、消痔灵注射、PPH 术式、CRP 术式、铜离子疗法等等；就中医外治方法而言，中药熏洗坐浴、中药涂擦、栓剂纳肛、挂线疗法等等。现代肛肠学科已经形成完整理论及治疗体系，并且在不断创新，这一体系的建立为专科医师的培养提供了平台，为全科医师的培养奠定了基础，但是肛肠学科自身的特点又给临床实践教学带来诸多困难。临床实习则是医学生经由理论学习向医院临床工作岗位转变的纽带，这直接影响我国后续医学人才的质量，医学实习生临床综合能力的培养是临床教学的重要任务，是教育系统对教学医院教学水平评估指标体系中最重要的观测点之一，目前临床教学与临床医疗之间的矛盾日益突出［2］，我国原有的临床带教模式多以教师为中心，主要采用“灌输式”教学方式，学生多缺乏积极主动性［3］，该模式缺少师生之间教与学之间的互动，在一定程度上影响了学生主观能动性的发挥以及临床实践操作水平，难以满足现阶段对实习医师的培养。为满足中医肛肠科临床教学的需要，自2017—2018 我科采取“互动”教学模式教学。

肛肠学科互动教学模式，是基于临床教学理念、教学现状、临床教学特殊性的启示和对教学模式的研究，在总结多年的临床教学实践的基础上，科室尝试建构了互动讨论教学模式。肛肠学科互动教学模式以某一疾病的关键点为导向，通过临床观摩，引发学生思维，通过特色讲座、教学查房、跟诊、实践操作等教学过程加深学生对基础知识和临床操作的印象，并通过师生互换主体来促进学生自主学习能力，提高学习积极性。以混合痔临床实践教学为例，第一步，学生入科，带教秘书对学生及带教老师进行统一安排，并做统一入科教育，并签署入科教育知情书；第二步，根据临床带教常见问题进行问卷调查，了解每位学生对肛肠科常见疾病的认识程度；第三步，临床观摩，主要包括早交班、接诊病人、专科检查、病历书写、术前准备、手术观摩、术后换药及一些护理日常宣教等；第四步提出导向问题：“混合痔为什么会出现‘便血’‘脱出’”；第五步，特色讲座：肛门直肠周围局部解剖、混合痔的定义及发病机制、混合痔的治疗方案及预防措施、混合痔的专科检查及术后换药，讲座过程进行积极互动，部分内容让学生充当讲解主体，不足之处带教老师予以补充，反之亦然，充分调动学习积极性，加强学习深度；第六步，根据讲座内容安排教学查房，在跟诊及临床实践中充分体验学习的内容；第七步，根据学生入科观摩后提出的问题，组织一次问题探讨，师生共同参与，并作出反馈；第八步，考核：主要包括基础知识和专科检查、换药；第九步，对带教过程进行总结。此模式将PBL（以问题为导向） 教学方法与“双主体”模式结合在一起，试图将互动教学与互动实践有机结合起来，是对已有的教学模式的综合与发展，极大提高了学生的学习积极性，从根本上缓解肛肠教学理论与实践脱轨的现状有积极意义，是对临床教育模式的积极探索。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2018 年12 月在我科室接受“肛肠学科互动教学模式”的实习生共40 人为研究对象。

1.2 研究方法 对实习生进行业务考核，考核内容包括专业理论和操作技能，由专业组2 名高级专业技术职称人员组成考核组对实习生进行理论和技能考核，以评价实习生专业知识和技能操作掌握情况，并通过调查问卷法调查实习生对教学内容、形式和带教模式等方面的满意度，分析互动教学模式在肛肠科临床教学中的应用效果。

1.3 评价指标 依据实习生理论考试与技能操作评分标准，考核满分200 分，专业理论和技能操作考核各100 分，100~90 分优秀、90~80 分良好、80~60 分及格、低于60 分不合格；实习生调查表从非常满意到极不满意分为5 个等级，满意度调查表中包含了教学内容、教学形式、带教模式［4］。

2 结果

2.1 肛肠科实习生业务考核成绩比较40 名实习生均顺利通过业务考核，专业理论知识考核优秀87.5%，良好10.0%，及格2.5%，不及格0.0%，技能操作考核优秀80.0%，良17.5%，及格2.5%，不及格0.0%。见表1。

表1 肛肠科实习生业务考核成绩比较 [人数(%)]

2.2 肛肠科实习生满意度比较40 名参加互动教学实习生对教学内容非常满意95.0%，满意2.0%，对教学形式非常满意92.5%，满意7.5%，基本满意0.0%，不满意0.0%，极不满意0.0%，对教学模式非常满意92.5%，满意7.5%，基本满意0.0%，不满意0.0%，极不满意0.0%。对带教形式非常满意92.5%，满意7.5%，基本满意0.0%，不满意0.0%，极不满意0.0%。见表2。

表2 肛肠科实习生满意度比较 [人数(%)]

3 讨论

中医肛肠病学是一个特殊的学科，具有中医理论知识比较抽象、临床教学时间有限、诊疗过程中又涉及患者的隐私、临床实践机会较少等特点。如何使学生在短时间内既能准确掌握中医肛肠理论知识，又能与临床实践紧密结合，是肛肠科临床教学的难点［5］。我国课堂的教学，普遍都是教师授课为主，学生只能被动的接受知识，在教学活动中缺乏师生之间的交流。在临床教学中，应用这种教学方法对学生临床逻辑思维能力和科学思维的形成，造成阻碍，不能很好地帮助学生在工作中解决临床问题。“互动”教学法作为一种新的教育模式，改变了过去传统教学以带教教师为主导开展生涩、枯燥的授课方式，转变传统的学习观念，从被动的学习者转变为学习的主人，从而保证学生进行高效率学习，充分调动学生学习的积极性和主动性，提高学生自主学习能力；学生在培训过程中能较好地将理论知识应用到临床实践，并将临床中发现的新问题补充到理论知识学习中，提高了学生知识运用能力。通过这种教学方式，可以培养学生的自学能力、创新能力、实践能力、信息运用能力和沟通协作能力。该模式融合PBL 教学方法和双主体教学模式，PBL 是以问题为中心、学生自学与导师指导相结合的一种教学方法［6］，PBL 教学法是以提出问题讨论-自学-再讨论-再自习-归纳的学习过程，学生成为学习的主体，老师在这个过程中只是一个推动者和指导者，这种方法能够较好的培养学生自主学习的能力，良好的临床思维能力。使学生养成单独解决实际问题和独立自主学习的习惯［7］。“双主体”指的是教师和学生两个主体，其中教师是教学过程中“教”的主体，学生是教学活动过程中“学”的主体。“互动”教学模式指的是讲授知识时以教师为主体，学习时以学生为主体，两个主体随着教学过程的推进交互作为主体出现，同时在讨论问题时两个主体互动出现［8］，这种教学模式是注重观察教学过程中带教老师和实习生相互影响、制约和期望的教学模式，将互动教学与互动实践结合起来，在临床实践上具有极其重要的现实意义，是对已有教学模式的综合与发展，是对临床教学模式的积极探索。