症状性颞叶癫痫显微外科手术疗效分析

梁明礼 叶 敏 张文波 丘琪政

广东省梅州市人民医院神经外一科，广东梅州 514031

临床上，颞叶癫痫属于癫痫综合征的一种，具有各种各样的发作形式。颞叶癫痫患者经过1 年以上正规抗癫痫药物治疗后，每个月癫痫发作一次以上，对患者日常生活产生严重影响便为难治性颞叶癫痫[1]。现阶段，临床上治疗症状性颞叶癫痫和难治性颞叶癫痫的主要方式为手术，其治疗效果，明显优于药物治疗。以往临床上所用的传统手术方式具有创伤大、并发症发生率高等诸多缺点，所以在临床应用过程中受到了较大限制[2]。近年来，随着我国医学技术水平不断提高，显微手术在该疾病治疗中得到了广泛应用[3]。本研究根据患者是否包含海马病变/硬化，采用标准前颞叶及内侧结构切除，病灶及致痫灶切除手术方式对患者进行治疗，获得了理想的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年8 月～2018 年8 月在我院接受手术治疗的症状性颞叶癫痫患者25 例，纳入标准：出现手术指征；确诊为症状性颞叶癫痫；家属知情同意。其中难治性病例12 例，患者年龄7 ～63 岁，平均（49.0±9.4）岁；男12 例，女13 例；病程1 ～26年，平均（18.36±5.63）年；其中12 例为复杂部分性发作，6 例为继发性强直阵挛发作，3 例为单纯部分性发作，4 例为复杂部分性发作+继发性强直阵挛发作；6 例患者包含海马病变/硬化，行前颞叶及内侧结构切除术治疗，19 例患者不包含海马病变/硬化，行病灶+致痫灶切除术。将Engel 'S 分级情况作为依据，对其进行分组，其中Ⅲ，Ⅳ级划分为非满意组，Ⅰ，Ⅱ级划分为满意组；Engel 'S 分级标准：癫痫发作完全消失，则为Ⅰ级；癫痫发作几乎消失或者极少，每年发作次数在1 ～2 次之间，则为II 级；癫痫发作频率减少率超过75%，则为Ⅲ级；无效，则为Ⅳ级[4-5]。

1.2 方法

术前评估：对患者病史、视频脑电发作间期、影像学检查、神经系统查体、PET/CT（正电子发射计算机断层成像）等资料进行全面收集；将影像学检查、术前发作形式以及视频脑电监测等结果作为依据，对其进行全面评估；所有患者均行垂直于海马长轴FLAIR 成像、常规MRI 检查、T2、T1 加权像，结果发现6 例患者包含海马病变/硬化，合并颞叶内侧结构外显示异常信号；所有患者均在头皮脑电发作间期进行监测，最终结果显示痫样放电，且对该IED（发作间期痫样放电）描述IZ（发作间期刺激区），结果显示，只局限在单侧颞区的患者共有13例，涉及范围超过2 个脑区的患者共有12 例。

手术方式：研究中所有患者均在显微镜下行手术治疗，其中6 例患者包含海马病变/硬化，行标准前颞叶及内侧结构切除术治疗，19 例患者不包含海马病变/硬化，行病灶+致痫灶切除术治疗。手术方式选择为：根据实际情况决定是否将前颞叶及内侧结构切除，如果患者的MRS、MRI 以及PET/CT结果均显示颞叶病变同侧海马病变/硬化，或较对侧海马病变/硬化明显，有颞叶内侧癫痫症状，脑电图提示癫痫过度异常放电与病变侧相同，那么颞叶内侧结构均切除，切除内容包括海马旁回、海马以及杏仁核，优势半球侧颞叶组织最多切除到颞极后4.5cm 的位置，非优势半球侧切除范围最多要控制在颞极之后的5.5cm 位置；手术过程中可行ECoG（皮质电极脑电图）监测，完成切除操作之后，对额下回、颞叶后部以及手术断面进行重点监测，一旦发现有癫痫过度异常放电现象存在于皮质上，则要及时采用局部皮质电热灼方式对其进行处理。如果患者的MRS、MRI 以及PET/CT 结果均未显示颞叶病变同侧海马病变/硬化，或对侧海马有病变/硬化现象，无明确颞叶内侧癫痫症状，脑电图提示癫痫过度异常放电与病变侧相同，则行病灶+致痫灶切除术，手术患者术中可行ECoG 监测，非主要功能区皮质电生理监测放电区域予切除，功能区行皮质电热灼处理。

1.3 观察指标

研究中25 例患者术后均接受3 个月～ 2 年以上的随访；对比两组患者视频脑电IZ 局限于单侧颞区情况、双重影像学改变情况以及继发性强直阵挛发作情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0 处理数据，视频脑电情况、影像学变化、术前发作形式等数据均采用χ2检验，P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗效果

经手术治疗后，经手术治疗后，25 例患者中无偏瘫、偏盲、失语或记忆力明显减退症状，有3 例出现短期性精神障碍症状，经治疗后好转。

2.2 随访结果

术后均随访3 个月～ 2 年以上，无失访患者，结果显示25 例患者Engel 'S 分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者分别有20 例、2 例、2 例、1 例，构成比分别为80%、8%、8%、4%，满意组患者共有22 例，非满意组患者有3 例。结果显示，满意组术前IZ 局限于单侧颞区构成比高于非满意组，继发性强直阵挛发作、有双重影像学改变出现患者构成比低于非满意组，P ＜0.05，见表1。

表1 两组症状发生情况比较[n（%）]

3 讨论

颞叶具有十分复杂的功能，包括情感、记忆、视觉、嗅觉以及听觉等，这会对颞叶癫痫发作形式产生一定影响[6-7]。临床上，颞叶癫痫发作形式多种多样，包括单纯部分性发作、继发全面性发作以及复杂部分性发作等[8-9]。其中，难治性颞叶癫痫属于一种慢性、进展性神经功能紊乱综合征，需要及早对其进行明确诊断与治疗[10-11]。长期、反复的癫痫发作会促使患者的脑皮层出现萎缩现象，对神经功能造成损伤，同时患者还可能会有认知力缺损与精神状态紊乱等现象出现，进而引发严重的社会、心理功能障碍[12]。外科手术是临床上用来治疗症状性颞叶癫痫和难治性颞叶癫痫的一种安全、有效方式，为了确保获得理想的手术治疗效果，术前需对患者进行全面评估[13-14]。现阶段，临床上定位致痫病灶时，通常需要依赖于神经电生理学检查与神经影像学检查[15-16]。MRI 的组织分辨力良好，能将颞叶内信号改变与海马硬化现象及时发现，是显示细微病变与海马硬化的一种安全有效方式。MRS属于一种无创检查方式，能对活体内生化物质浓度进行检测，对海马病变/硬化病变程度、组织学水平等进行深入研究。本研究中，术前共发现6 例患者包含海马病变/硬化，行标准前颞叶及内侧结构切除术治疗，19 例患者不包含海马病变/硬化，行病灶+致痫灶切除术。视频脑电监测属于一种常规神经电生理学检查方式，被广泛应用于癫痫术前评估，但是临床上关于IOZ、IZ 定位中的价值还有诸多争议存在。

标准前颞叶及内侧结构切除术是临床上用来对颞叶癫痫患者进行治疗的经典手术方式，本研究有6 例患者采用此种术式进行治疗，该手术方式为切除颞叶新皮层、颞底部及颞叶内侧结构包括海马旁回、海马以及杏仁核。以往临床上通常认为选择性海马杏仁核切除术是对前颞叶切除术的一种改良，部分学者认为该手术方式不仅能够获得和前颞叶切除术类似的手术效果，同时还能将患者术后认知功能障碍发生率降低。现阶段，临床上已经积累了多数关于选择性海马杏仁核切除术的治疗经验，认为需严格把握手术指征，一般需经颅内电极证实癫痫起源于颞叶内侧结构，方可行此种手术方式。为了提高手术疗效，术前进行准确定位是关键，本研究结果显示，满意组术前IZ 局限于单侧颞区构成比高于非满意组，继发性强直阵挛发作、有双重影像学改变出现患者构成比低于非满意组，P ＜0.05，可知单侧颞区、继发性强直阵挛发作、有双重影像学改变均属于影响术前定位准确率的重要因素。强直阵挛发作也就代表神经元异常放电快速扩张，这可能和建立了异常神经通路与网络有关；当出现单侧IEDs 弥散以及全导联时，应该谨慎行手术治疗；有研究显示具有双重影像学改变患者的手术效果较差，这就可以推测双重影像学改变可能会在一定程度上影响定位准确率。其次，本研究中手术效果满意度患者共有22 例，非满意组患者有3例，可知通过术前全面评估与准确定位，选择合理手术方式对患者进行治疗利于提高手术有效性与满意度。

综上所述，术前进行严格的术前评估，利于将标准前颞叶及内侧结构切除的临床疗效提高；行病灶并致痫灶处理的手术方式，使用术中皮质电生理监测下处理致痫灶可明显提高手术效果。