颈动脉支架置入术后支架内血栓形成研究进展

王翩，王琰，李虹庆

颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）作为中到重度颈动脉狭窄患者的治疗方式之一，越来越受到人们的重视，而围手术期的血栓栓塞事件，作为CAS的严重并发症，可导致患者围手术期致残甚至死亡[1]。有学者将颈动脉支架内血栓形成分为早期（≤30 d）、晚期（＞30 d）及极晚期（＞12个月）3种情况，而早期支架内血栓形成又可分为急性支架内血栓形成（＜24 h）和亚急性支架内血栓形成（1～30 d）[2]。目前，研究中对颈动脉支架内血栓形成的报道较少，本文回顾了2018年以前在MEDLINE、EMBAST及Ovid等数据库中以英文形式发表的关于颈动脉支架内血栓形成的文章，对颈动脉支架内血栓形成的特点、可能原因及治疗等进行汇总，以期为今后颈动脉支架内血栓形成的及早发现及治疗提供参考。这些研究共21项，报道了32例CAS后颈动脉支架内血栓形成的病例。

1 流行病学及病因

颈动脉支架内血栓形成是CAS的少见并发症，发病率在0.5%～0.8%[4-5]。大多数颈动脉支架内血栓形成与手术相关，具体有：保护伞装置堵塞、2个重叠的支架、支架后扩张后的颈动脉夹层、球囊破裂、支架贴壁不良等。保护伞装置堵塞是经报道最多的与手术相关的颈动脉支架内血栓形成。Yong-Won Kim等[6]曾报道了3例由于保护伞装置堵塞造成的颈动脉支架内血栓形成。Stephan Munich等[7]也报道了1例由于保护伞装置堵塞所造成的颈动脉支架内血栓形成。

再次接受CAS，可能也是导致术中颈动脉支架内血栓形成的重要原因。Konstantinos G.Moulakakis等[8]报道了2例由于2个重叠的支架所导致的颈动脉支架内血栓形成。

抗血小板治疗不充分或术后停止抗血小板治疗，也是导致围手术期颈动脉支架内血栓形成的主要原因之一[4，9-11]。G.F.Hamann等[10]及Fotis Markatis等[9]均报道了由于失误导致患者停止抗血小板治疗，从而引发颈动脉支架内血栓形成。因此，围手术期的抗血小板治疗对CAS患者至关重要。随着抗血小板治疗越来越受到重视及抗血小板药物的广泛使用，阿司匹林及氯吡格雷抵抗逐步受到关注[12-13]。有学者认为应常规进行抗血小板药物耐药性试验，并应在手术前调查患者固有或获得性血栓性疾病，以防止支架内再狭窄[14]。

图1 各种原因引起的颈动脉支架内血栓形成发病时间分布

因肿瘤、糖尿病导致的高凝状态，也是导致颈动脉支架内血栓形成的原因之一[15-17]。Kazuya Kanemaru等[16]统计了20例颈动脉支架内血栓形成患者，其中4例患者患有恶性肿瘤。在对恶心肿瘤患者实施CAS时，应严格把控CAS指征，充分评估其风险及预后。

除此之外，心源性栓子也是引起颈动脉支架内血栓形成的原因[3-4，8，12，18-23]。还有部分颈动脉支架内血栓形成患者并未阐明病因或病因不清。

2 发病时间

颈动脉支架内血栓形成的发病时间与发病原因有一定的关系。与手术操作相关者，多在术中出现颈动脉支架内血栓形成，而由其他原因引起或不明原因者，大部分在7 d以内出现颈动脉支架内血栓形成[2]。Konstantinos G.Moulakakis等的综述中对不同原因所致的颈动脉支架内血栓形成及其发生时间进行了总结，除了与手术操作相关的颈动脉支架内血栓形成外，其他原因所致的颈动脉支架内血栓形成则更均匀地分布在发病0～7 d内（图1）。

3 治疗手段

颈动脉支架内血栓形成是CAS少见的并发症，目前针对其治疗仍缺乏经验，抗血小板及抗凝治疗、溶栓治疗、内膜及支架剥脱术、机械取栓或血栓抽吸治疗等均有报道。颈动脉支架内血栓形成的治疗应综合血栓形成的原因、时间（术中、早期或晚期）、神经功能缺损的严重程度及梗死的区域来决策。对于临床严重恶化的病例，颈动脉支架内血栓形成的治疗应该相对积极，目标是迅速血运重建，避免造成严重的后果[21]。对于无症状者，或仅有轻度神经功能缺损患者，治疗方式的选择仍不明确。没有证据表明抗凝治疗、抗血小板治疗或溶栓治疗对于相对稳定的颈动脉支架内血栓形成患者获益更大[2]。Seemant Chaturvedi等[3]报道了1例无症状的术中支架内血栓形成患者，该患者接受了不成功的溶栓治疗，导致大脑中动脉梗死并随后出现出血转化以致患者死亡。

3.1 药物治疗 由于血栓形成与血小板黏附、聚集和释放有关。抗血小板药物单独使用或联合低分子肝素使用，在轻度神经功能缺损的颈动脉支架内血栓形成患者中取得了较好的效果。在Frank C.Tong等[18]报道的颈动脉支架内血栓形成病例中，静脉使用阿昔单抗后患者获得了良好的预后。Kwon Duk Seo等[22]对颈动脉支架内血栓形成患者经静脉注射替罗非班，使术中支架内血栓形成得到解决。最近的一项研究显示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂并未使急性缺血性卒中患者获益，且与致死性颅内出血增加有关[24]。药物治疗过程中，应注意其引起出血转化的风险，避免因继发性颅内出血而引起更严重的后果。

3.2 溶栓治疗 颈动脉支架内血栓形成造成的颈动脉闭塞可造成患者大面积脑梗死。G.F.Hamann等[10]利用rt-PA行静脉溶栓治疗，使颈动脉支架内血栓形成患者成功血运重建。链激酶、尿激酶、替奈普酶经静脉或动脉溶栓也有报道[3，5，17，23]。虽然动脉溶栓可能有较高的成功率，但是增加了血栓崩解，造成远端血栓栓塞事件的风险。因此，在缺乏保护伞装置的情况下，动脉溶栓应谨慎进行。在有些病例中，溶栓治疗与抗凝或抗血小板治疗相结合，也使受试者获得了血运重建[15]。

3.3 内膜及支架剥脱术 Carlo Setacci等[4]用手术切除支架和颈动脉血栓内膜剥脱术使颈动脉支架内血栓形成患者血管再通。尽管通过颈动脉内膜剥脱术已经取得了有利的结果，但是由于手术准备的耗时较久可能导致进一步脑缺血，故需要慎重考虑。另外，由于支架的内皮化，使得手术切除腔内支架变得困难，也使得支架的外科剥离不安全。而且，由于患者接受各种抗凝抗血小板治疗，使得患者出现术后颈部血肿的风险增加。术后需积极控制动脉血压以降低过度灌注综合征及颈部血肿的可能性[14]。

3.4 机械取栓或血栓抽吸治疗 机械取栓或血栓抽吸治疗在部分颈动脉支架内血栓形成患者的血运重建中，取得了良好的预后。Yong-Won Kim等[6]通过机械取栓术，使3例颈动脉支架内血栓形成患者成功血运重建。Osamu Masuo等[21]报道的患者通过经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治疗，仅遗留轻度偏瘫。有患者在经血栓抽吸治疗后仍未获得血运重建，可再行支架切除术和颈动脉内膜剥脱术治疗[8]。CAS应在有条件行颈动脉内膜剥脱术及急诊PTA的中心进行，以充分保障患者安全。

4 预后

对于发生在术中的颈动脉支架内血栓形成，治疗及时可获得良好预后[5-6，8，12，18-19，22-23，25-26]。如，由于保护伞装置堵塞所造成颈动脉支架内血栓形成，术中立刻予以抽吸取栓或机械取栓，可使患者不遗留任何症状[6]。Anil Dahll等[23]报道的病例中，患者在术中出现痫性发作，且血流动力学不稳定，经及时抗凝和抗血小板治疗，患者临床症状缓解。经积极治疗后，仍有部分颈动脉支架内血栓形成患者遗留严重的神经功能缺损[4，12-13，19，27]。在Hoi Jung Choi等[12]报道的病例中，患者经过血管搭桥手术治疗，仍遗留严重瘫痪。Jan-Hendrik Buhk等[11]也曾报道了经抗血小板治疗后仍遗留严重瘫痪的颈动脉支架内血栓形成患者。未经治疗的颈动脉支架内血栓形成患者，可能因为大面积脑梗死而导致死亡。2001年，stroke报道了2例颈动脉支架内血栓形成，患者最终因为大面积脑梗死而死亡[3]。

综上所述，颈动脉支架内血栓形成是CAS的少见并发症，尽管文献报道较少，但与手术相关的颈动脉支架内血栓形成占绝大多数。此外，抗血小板治疗不充分或停止抗血小板治疗、高凝状态、血小板药物抵抗也可导致颈动脉支架内血栓形成。在颈动脉支架内血栓形成的治疗方面，使患者快速获得血管再通是颈动脉支架内血栓形成治疗的关键。目前，有限的报道中提及的治疗如抗血小板及抗凝治疗、溶栓、内膜及支架剥脱术及机械取栓术、血栓抽吸联合药物或溶栓治疗等均对颈动脉支架内血栓形成有一定的治疗效果，但因病例数较少，尚无循证医学证据证实更有效的治疗方法。

【点睛】本文对颈动脉支架内血栓形成的流行病学及病因、发病时间、治疗手段及预后进行阐述，为临床上颈动脉支架内血栓形成的诊疗提供参考。