椎动脉发育不良与青年急性脑梗死的相关性分析

温 骏 刘福达 黄焕章 唐开雄

广东省江门市中心医院神经内科，广东江门 529000

椎动脉是脑部后循环系统的主要血供来源，正常人群中双侧椎动脉管径可能存在变异[1]。既往认为椎动脉发育不良（vertebralartery hypoplasia，VAH）并不常见，但近年来随着影像学的发展，VAH 的检出率逐渐上升。目前研究认为，VAH 在人群中检出率为2.0%～35.2%[2-5]。以往普遍认为VAH 是后循环血管的正常变异，近年来越来越多证据表明VAH 可能与后循环缺血事件相关[5-6]。但大部分研究对象为全年龄段的患者，并且大部分研究对象为合并动脉粥样硬化的老年患者。由于动脉粥样硬化对脑血流的影响显著大于VAH，因此，在青年患者中研究VAH 对后循环血流的影响可能更为合理。除了传统的血管危险因素外，血管变异、血管畸形、动脉炎、凝血因子异常等因素也与青年脑梗死密切相关，目前关于VAH 是否与青年脑梗死相关的研究较少。本研究主要探讨VAH 与青年脑梗死的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院从2015 年7 月～2018 年7 月收治的163 例青年脑梗死患者，所有患者在发病1 周内入院。其中男106 例，女57 例，年龄18 ～45 岁，平均（40.0±3.9）岁。纳入标准：（1）符合急性脑梗死的诊断标准[7]；（2）完善头颅磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），DWI 提示新发梗死灶；（3）完善颈部血管彩超检查。排除标准：（1）椎动脉显示不清难以判断者；（2）椎基底动脉粥样硬化、狭窄、闭塞；（3）夹层动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎等其他少见原因引起的脑梗死。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集患者基本临床资料包括年龄、性别、病程、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、血脂水平、脑卒中史、心脏病史、家族史、实验室相关检验结果、心电图及心脏彩超结果。脑卒中史包括脑梗死、脑出血及短暂性脑缺血发作病史。心脏病史包括冠心病、先天性心脏病、心律失常、心肌病史。所有患者均行头颅MRI 及颈动脉彩超检查。参考中国缺血性脑卒中诊治指南[8]，患者分为前循环脑梗死组和后循环脑梗死组。椎动脉管径主要通过颈动脉彩超进行评估，VAH 超声诊断标准为：椎动脉全程管腔均匀纤细，内径≤2.5mm；或双侧管腔不对称＞50%[5]。

1.2.2 检查方法 颈动脉超声检查采用美国GE公司Vivid 7 型超声诊断仪。由一名超声科医师操作，患者取平卧位，头偏向检查对侧，充分暴露颈侧部，分别对双侧椎动脉颅外段进行扫查，二维图像显示清晰后，冻结图像并测量椎动脉内径。采用西门子1.5T MRI 仪进行头颅检查，常规扫描T1、T2、DWI（参数：重复时间5200ms、回波时间90.50ms，层厚6mm，层间距7mm）及MRA（参数：重复时间29ms、回波时间3.5ms，层厚1.4mm，层间距0.7mm）。

1.3 统计学分析

使用SPSS18.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，Logistic 回归分析后循环脑梗死的独立危险因素，单因素分析中P＜0.05 的变量纳入多因素Logistic 回归模型。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例一般情况

本研究共纳入163 例青年急性脑梗死患者。其中，112 例（68.7%）为前循环脑梗死，51例（31.3%）为后循环脑梗死。前循环脑梗死病程平均（3.18±1.69）d，后循环脑梗死病程平均（2.84±1.68）d。男106 例（65%），女57 例（35%）。21 例（12.9%）患者合并VAH，其中前循环脑梗死患者中有9 例合并VAH，后循环脑梗死患者中有12 例合并VAH。合并VAH 的后循环梗死患者中，病灶与VAH 为同侧的有9 例，病灶为VAH 对侧的有3 例。

2.2 前、后循环脑梗死临床特征比较

后循环脑梗死患者中，男性患者的比例及合并VAH 的比例高于前循环脑梗死患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。其余临床特征如年龄、病程、高血压、糖尿病、高血脂、心脏病史、脑卒中史、吸烟、饮酒差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 前、后循环脑梗死患者的临床特征比较

2.3 后循环脑梗死的危险因素分析

表2 对后循环脑梗死的危险因素分别进行单因素。单因素Logistic 回归分析中，男性、VAH 与后循环脑梗死有相关性（P ＜0.05）。P ＜0.05 的单因素进入多因素Logistic 回归分析，结果显示VAH为后循环脑梗死的独立危险因素（P ＜0.05）。见表2 ～ 3。

表2 后循环脑梗死单因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示，163 例青年急性脑梗死患者中，共有21 例（12.9%）患者合并VAH，前循环脑梗死患者中有9 例合并VAH，后循环脑梗死患者有12 例合并VAH。后循环脑梗死患者合并VAH 的比例明显高于前循环脑梗死患者。多因素Logistic 回归分析表明，VAH 为后循环脑梗死的独立危险因素。

表3 后循环脑梗死多因素Logistic回归分析

既往有较多研究报道了VAH 的发生率，但由于目前国际上VAH 的诊断标准尚未统一，临床上报道的VAH 发生率有较大差异，目前认为在人群中检出率为2.0%～35.2%[2-5]。Jeng 等把VAH 定义为椎动脉直径＜2.2mm，同时伴同侧椎动脉阻力指数显著升高及血流速度显著下降[1]。而Chen 等则对VAH 的定义为椎动脉直径＜2.5mm[3]。Park等定义VAH 为椎动脉直径≤2mm，并发现VAH 在脑梗死患者中检出率为35.2%[4]。Perren 等利用颈部血管超声诊断VAH（定义为：直径≤2.5mm），显示VAH 在缺血性脑卒中患者中检出率为7.4%[5]。基于中国人群的研究把VAH 定义为：头颅MRA提示椎动脉直径＜2mm 且全程纤细或不显影，研究结果显示VAH 在急性脑梗死患者中的发生率为10.9%～27.01%，并提示VAH 是后循环脑梗死的独立危险因素[2，9-11]。Kolig 等研究结果发现，VAH在脑梗死患者中是较为常见的血管变异，可见于15.6%的患者[12]，推测合并VAH 的患者后循环系统更容易出现缺血倾向。本研究参考Perren 等[5]超声诊断VAH 标准，结果显示12.9%患者合并VAH，与既往结果基本一致。

在上述研究中，各个年龄段的患者都被纳入为研究对象，并且大部分研究对象为合并动脉粥样硬化的老年患者。由于动脉粥样硬化对脑血流有较大的影响，因此，在青年患者中研究VAH 与后循环脑梗死的相关性更为合适。本研究的对象为青年脑梗死患者，减少了动脉粥样硬化这一因素的影响，本研究发现，VAH 在青年后循环脑梗死患者中的发生率高于前循环脑梗死患者，通过多因素Logistic 回归分析，结果表明VAH 为青年患者后循环脑梗死的独立危险因素。

目前研究普遍认为VAH 会影响后循环系统血流灌注。Chen 等研究结果显示，VAH 侧的血流量明显减少，而健侧椎动脉的代偿血流仅轻微增加，因此VAH 患者的平均净血流量仍然低于正常人群，更易出现椎动脉灌注不足[3]。郭等对VAH患者进行颈动脉超声检查，发现尽管健侧椎动脉存在代偿，但后循环总血流量仍低于健康人[13]。Giannopoulos 等报道了3 例青年脑梗死患者，头颅MRA 提示病灶位于延髓背外侧，同时病灶同侧存在VAH，因此推测VAH 可能减少了后循环系统的血流灌注[7]。一项研究利用TCD 分析VAH 可能导致后循环脑梗死的机制，发现存在VAH 的患者椎动脉血流速度较慢[6]。有研究利用头颅CT 灌注成像，分析VAH 在后循环脑梗死中的病理生理作用，结果发现VAH 导致该侧小脑后下动脉相应供血区的血流低灌注[12]。尽管大部分存在VAH 的人群无任何症状，但由于VAH 影响后循环系统血流灌注，当VAH 人群合并血栓形成或动脉粥样硬化时，发育不全的椎动脉较易受影响，从而导致脑梗死的发生[14-15]。我们认为，VAH 并非导致后循环脑梗死的直接因素，而是通过影响后循环系统血流灌注，间接增加后循环脑梗死的风险。

综上所述，VAH 在青年脑梗死患者中较为常见，为青年后循环脑梗死患者的独立危险因素。尽管VAH 是一种先天的发育异常，大部分存在VAH的人群无任何症状，但由于其减少后循环系统的血流灌注，可能增加后循环脑梗死的风险，在脑梗死的防治中仍然值得重视。