医生职业暴露中的多重困境

何承波

大雨下了一夜，仍不见停。

凌晨5点，担架车把浑身血肉模糊的伤者送进了抢救室，这是一个30来岁的女子，颅脑被撞伤，瞳孔散大，脸色苍白，可谓是命悬一线。刘阳和几位医护人员开始了紧急抢救。

刘阳把输液针扎上去以后，病人却出现了强劲的肌肉挛缩，针头一下子弹射出来，扎在了他的手臂上。一阵刺痛，刘阳迅速拔掉针头。病人生死一线，他顾不得这么多了。

半小时后，病人生命体征有了好转。随着急救结束，病人被转到住院病区，这一场生死竞速总算是跑赢了。忙碌的一夜结束了，但手臂上的痛感让他产生一丝隐隐的不安，他回到家里，一觉睡到天黑，梦境繁杂。

20多个小时后，患者的生化检验结果摆在刘阳面前，梅毒抗体中，TPPA指标显示为阳性。果然，“越是担心什么，越是发生什么，终于还是职业暴露了！”

刘阳脑子轰地一下陷入了一片空白。

刀锋之上

刘阳对两年前的那一天印象深刻极了。他没有想到的是，刚把一个人从修罗场里挽救出来，自己却陷入了一种可悲的境地。“梅毒，恐怕将会是一生也无法撕掉的标签。”他平时是个沉稳而冷静的人，但职业暴露后，他整天忧心忡忡，心想自己的职业生涯可能就此毁掉了。

他迅速咨询了院感科，这是一个预防和控制医院感染的部门。工作人员给他开了免费的苄星青霉素，要在两侧臀大肌各打一针，但反复扎几回，注射器也推了好几次，终于才把药水打了进去。那天，他拖着屁股上的沉重痛感，每走一步都很困难。

而可怕的是，整个疗程要持续三周。

主班医生告诉他，多运动，才能促进吸收，否则可能会出现硬结。动一步就疼痛难忍的他，对此哭笑不得。

那几天，刘阳反复自我暗示，“会没事的”，但这个意气风发的青年医生还是陷入了担忧和恐惧，夜里噩梦连连。

“职业暴露，是每个医生不得不面对的噩梦。”

可能只是针扎一下，只是锐器划一道小口子，或者血液飞溅你身上，也可能是被咬伤。尤其是对于刚入行的医生和护士，这样的遭遇简直是家常便饭。但医生的职业暴露却很少为外人所了解，大众媒体的报道也是寥寥无几。

行业把职业暴露定义为：由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。医务人员正是职业暴露的高危群体，其中更以入行五年内的人为主。根据中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所2018年发布的调查，在2000-2016年期间，来自全国319家医院的38867名护士锐器伤率、针刺伤率、污染针刺伤率分别为81.93%、76.55%、61.14%。综合众多研究文献可以看出，以六个月为区间，一线医护人员发生职业暴露的概率在60%左右，很多护士的针刺暴露率则达到80%以上，这种情况在基层医院尤其严重。

正是这样小小的误伤，常常让白衣天使们的生命游走在刀锋之上，稍有不慎可能就万劫不复。普通的误伤可能没事，但要是遇上梅毒、HIV和乙肝携带者等，事情就麻烦起来了。

刘阳所在的急诊科，隶属一家三甲医院。因为是急诊，时常无法让患者走完常规和生化两种检验程序，毕竟，在这里时间就是生命，很多情况下，一刻也耽误不得。

入行三年的他，被针头刺伤的次数，已经超过了十次。所幸，过去每次拿到患者的检验结果时，都是 “阴性”，心里大石头才落下。

职业暴露也发生在护理人员身上，几个月前，一位年轻的护士给一位坠落摔伤的患者做穿刺时，不小心刺破了PE手套，忐忑地等了几个小时，检查结果出来了，得知患者携带了HIV，当场吓得瘫在地上。防护措施也不是没有，刘阳介绍到，一般医院会配有手套、护目镜等，但戴着手套做穿刺非常不方便，因为手术本身是高度精细化的。

对于当事人来说，即便是极其微小的概率，也是一个难以承受的过程。

危险，防不胜防

在某个医生交流论坛上，一位医生讲起了一段令人后怕的经历。臀位宫口开全的孕妇送到手术室，紧急助产，第二天才检查出产妇HIV为阳性，但是一家人留下的电话、姓名和所有资料都是假的。

她猛然意识到，自己与危险，如此擦肩而过。

曾有媒体报道，一位患者因为一点小伤，被医院要求做艾滋病乙肝等检查。网上对医院一片声讨，称其过度医疗，但从医生的角度考虑这件事情，又有了不一样的理解。很多患者刻意隐瞒病史和病情，是把医生置于危险境地的元凶。

史丽芸是一位刚入行的护士，所在的科室是骨科，某次一位腿伤患者送进医院，按规定，患者要进行常规检查，但报告一时出不来，时间又很紧急，医生向家属询问了病情后，称患者并無病史，医生就紧急做了手术。给病人做护理操作时，极不方便，她临时取下了手套，但不想手被针刺了一下，一滴小小的血珠冒了出来。主治医生安慰她，“不碍事”。

但当事后医院查出病人一家隐瞒了乙肝小三阳的病情时，史丽芸傻眼了。更不巧的是，她不久前刚体检出自己体内的乙肝抗体不足，一个星期前才打了第一针疫苗。

她联系护士长，上报了职业暴露，但院感科那里当时没有乙肝免疫球蛋白，而时间已经过去20个小时，眼看要错过最佳时机，她心急如焚地跑去了疾控中心。

有媒体报道，四川省人民医院的李医生为一位急诊孕妇紧急助产，一般情况下，为了避免风险，手术前，医院要进行输血全套检查。然而时间紧迫，加上家属表示，孕妇没有乙肝、艾滋一类的疾病，请医生立即助产。

手术期间，羊水和血液污染了医生的脚，而恰巧她的脚上又带有伤口。

第二天，血液检查结果出来后，孕妇是一名HIV病毒携带者，李医生顿时惊出了一身冷汗。服用艾滋病紧急预防用药后，接下来，等待着她的，自然是四个星期的漫长折磨。

有数据统计，不做任何干预的情况下，医生在职业暴露的情况下感染艾滋病的概率大约是千分之三，如果可以及时服用隔断药，这个概率还能再降低90%。但是，对于当事人来说，即便是极其微小的概率，也是一个难以承受的过程。

史丽芸在微博上吐槽了那位乙肝患者，大意是，以后看到梅毒、艾滋和乙肝患者，心理都有阴影了。不知道哪里来的几位网友，对她的“歧视言论”展开了攻击，并说，“医生的本职不是治病救人吗？”

她觉得自己辩解很无力：“医生护士也是人，也是普通人啊。”随之删除了微博。

系统的困境

刘阳说，目前业界普遍推行标准防护，要求医护人员把所有的人的血液、体液、分泌物都看作是有传染性的。

事实上，它还要求医院制定相关政策，诊疗过程使用手套、面罩、护目镜、隔离衣等防护用品。這套体系最早由美国疾病控制与预防中心在1995年提出，1996年在全美实施。该理念也写进了2009年卫生部发布的《血源性病原体职业接触防护导则》，但它没有强制性，而是一个推荐性的技术规范。

“中国大部分医院都没有落实好防护制度，尽管它如此简单。”刘阳说。

这背后指向了一个粗暴的事实。

中国劳动科学研究所、中国疾控中心性病艾滋病中心等机构曾联合发布过一份调查，其中，85%以上的医务人员从来没有接受过职业防护培训；超过75%的医护人员不知道什么是标准预防；发生锐器刺伤后，不到50%的医护人员可以正确处理伤口。

这是一个系统性的困境，背后却由千千万万个不同的困惑所构成的。《南风窗》记者采访不少一线医护人员，不同的人给出了不同的答案。

“情况紧急，没时间。”

“用不用，看个人习惯。”

“安全注射器太贵了，医院节省成本，用不起。”

“资历老的医生都不用（护目镜和面罩），我怎么敢说用？”

如此种种的原因，是多重矛盾拉锯下的结果。中国劳动科学研究所研究员哈晓斯曾在一次会议上谈到，医务人员的职业安全和标准预防存在多种矛盾，包括个人防护需求与技能欠缺的矛盾，医院防护开支与成本核算的矛盾，医护人员待遇较低和超强工作负荷带来职业暴露增高的矛盾。这些矛盾背后存在制度性的障碍，并非一朝一夕能解决。

某种程度上，“刀锋”是制度障碍挤压的结果，处处透露着医生的生存处境。

谁来买单？

刘阳心里的大石头终于落下了，硬结消失后，复查时各项指标显示为阴性。事实上，他所在的医院有一套完整的职业暴露管理流程，填取一张表格即可，各项开销也均有医院承担。

某种程度上，“刀锋”是制度障碍挤压的结果，处处透露着医生的生存处境。

但并非所有医生都这样幸运。事后，医院驳回了史丽芸的报销，理由是违规操作。“因为没有戴手套，不符合医院职业暴露的规定。”史丽芸自认倒霉，“算是个教训，以后再不方便，也不能把自己暴露在危险中了，但我还是有些暗暗的不爽，其他护士也经常不戴啊。”

这并非特殊个案，一位长期从事感控的医生告诉《南风窗》记者，医院对于职业暴露的报销比例，各有不同的理解。全部报销的机构并不多，多是医院、科室和个人分比例来处理。

如果感染发生，应对如何应对呢？《血源性病原体职业接触防护导则》规定，可依法享受工伤待遇。

事实上，这个推荐性的规范，过去常常被一些临床医务人员指为流于形式、执行不力。《工伤保险条例》《职业病防治法》等权威法律法规的认可和保护，才是医务人员的核心诉求。

但是，过去几年来，《职业病分类和目录》几经修订，职业性传染病一类里，只有艾滋病等四个种类被纳入其中，被广泛热议的乙肝，一直没有被选中。

各种裂缝之下，难免有人栽了跟头而不得不自认倒霉。深圳市福田法院曾审理了一起很特殊但又很典型的纠纷。当地的人社局驳回一起职业暴露的工伤认定后，当事医生起诉了人社局。

医生姓吴，雪象医院康复科的主治医生。2014年，因腰椎间盘突出，吴医生手术住院时，检查出乙肝小三阳。排除其他感染源以后，吴医生很快锁定了过去三年来在工作岗位上的职业暴露。

他的工作以针灸推拿为主，在工作中，拔针、丢针的时候，不小心就会扎到手。累计起来，也有十多次了。

吴医生陈述到，他一直在想意外是在哪一次发生的，患者多有刻意隐瞒的情况，当时并不知道患者有乙肝，事后查出来，大家大吃一惊。他担心过好一阵。但可惜的是，他认为自己打过多次疫苗，加上科室一忙，他也把事情抛诸脑后了。

法律面前，他呈交的证据并不能证明职业暴露发生经过。院感工作人员也未接到其报告，因此医院也提供不了证明，加之因为乙肝不在职业病的范畴内，人社局并没有受理他的工伤认定。从多份判决书可以看出，吴医生曾多次上诉，但法院都维持了原判。

此时，他开始无故乏力、身重、腹泻，已经是亡羊补牢了。