基层血透的困境与突围

李明子

日前，中國的血液透析患者人数超过美国、日本等国，居全球第一。与此同时，中国基层血透中心爆发丙肝感染（HCV）的事件却时有发生。

2019年5月27日，江苏省东台市政府通报称，在东台市人民医院进行透析治疗的161名患者中，有69人确认感染了丙肝病毒，感染率高达46.8%。这起院内感染事故再次让中国基层血透困境浮出水面。

血透院感的高发因素

李强生活在江苏省北部一个县城，2008年4月确诊为尿毒症晚期。他很快就在南京军区总医院完成了肾移植配型，按医生建议，先在老家的县人民医院透析一段时间，待病情稳定后再做移植。

终末期肾病（如尿毒症）患者为解决肾功能损害问题，主要有肾移植、血液透析或腹膜透析三种治疗方法。由于肾脏供体数量有限、治疗费用高昂，绝大多数患者还是采取终身透析的方式治疗。

血液透析，是将患者血液从体内引至体外，模仿肾脏工作原理，在透析器中进行物质交换，清除代谢废物与过多水分，维持电解质和酸碱平衡，将经过净化的血液回输体内。整个过程对医护人员的专业要求和卫生消毒要求都非常高。

据李强回忆，2008年，县人民医院的血透中心刚建成不久，在旧楼2层一个20多平方米的房间，透析区域摆了4张床，没有分区，所有患者都在一个空间透析。当时透析一次400元，还没有医保报销，因此来做透析的患者并不多。透析室内的地面上随处可见医用胶带、卫生纸、带血的医用棉球等垃圾，陪护家属随意进出透析室，没有做预防传染的措施。隔着一道玻璃门，里面是护士加药、消毒的操作间，护士为不同病人做透析时基本不换手套，每个人的透析器是消毒后重复使用的。

2009年底，李强在每次透析后都被要求留下一管血以备检查，没过多久，他和20多位病友被通知感染了丙型肝炎。这打乱了李强的治疗计划，肾脏移植后的抗排斥药物有可能加重肝功能损伤，加之丙肝感染，李强承受不了肝衰竭的潜在风险，最后放弃了肾移植手术。

该县人民医院没有对患者解释为何发生感染，但在血液透析的每个操作环节都存在隐患。

血透中心本身就是院内感染易发区之一。“血透患者本身免疫力低，特别容易发生感染。”北京协和医院副主任医师蔡建芳分析道。常见的肝炎、肺结核，或H7N9、SARS等病毒都曾出现在血透中心院内感染中。

其次，在血透操作过程中，共用透析机、反复使用透析器以及透析设备消毒不严格等原因，都会增加感染风险。

在透析过程中，护士手卫生是非常重要的环节。血液净化中心为应对检查，在完成分区、专机透析、定期化验复查等硬性要求措施之后，往往忽视了手卫生等重要防感染措施。客观上的分区处理，使医护人员格外注意阳性区的防感染措施，忽视普通病人所在的阴性区的规范操作。

“当医护人员将阴性区患者默认为阴性患者，那么潜意识中，即使手卫生问题不那么严格，也不会出问题，由此营造了一种‘虚假的安全感，这正是血透中心反复出现院内感染的症结所在。”秦皇岛慈善医院血液透析中心主任、中国医学装备协会血液净化装备和技术委员会常务委员齐卡指出。

不过，美国疾病预防控制中心与英国肾脏协会，都并不建议对丙肝患者分区透析，但前提是严格执行手卫生和院内感染防染措施，即医护人员将每一位患者默认为潜在的感染者，严格执行防染规范。但这一理想状态在中国则面临另一个巨大障碍——医护人员人手不足。

人手不够，就可能导致消毒工作不严格和某些隔离措施不到位。曾主管血液净化中心的袁菲举例说，当一名护士在操作其他患者时，突然有一位患者出现低血压，需要马上处理。这时候，如果现场只有这一名护士，能说你等我换个手套再来看你吗？

“血源性传播疾病需要专机专用是一个永恒的话题，也是永远不可能达到最理想状态的，最理想的状态就是一个护士看一种机器。”袁菲说。

医保双刃剑

2010年前后，李强所在的县人民医院整改结束，血透中心搬到了新大楼的一层，300多平方米的血透中心有50余张床位，分为普通患者、乙肝患者和丙肝患者三个区，每个区域均有独立的进出通道。

在赔偿条约中，医院和患者似乎都做出了让步。所有被感染患者在该医院终身免费透析，不过，赔偿费用问题让李强感觉“十分不公平”。“如果不签字，赔偿没了，免费透析也没了。”李强说，院方根据年龄长幼，赔偿每人数万元不等。他本人由于被耽误了肾移植手术，上诉一年后，得到数十万元赔偿，但这也只是他上诉赔偿金额的一半。“只能认了，县城里没有其他透析中心，我们都是指望透析续命的。”李强说。庆幸的是，整改后的透析中心没再出现院感。

过去，在医保未覆盖的情况下，每位血透患者的年治疗费约为10万元，这导致超过80%的尿毒症患者因付不起高额医疗费用而不能接受血液透析治疗，甚至过早死亡。

为解决这一问题，各省市逐步将终末期肾病患者的治疗纳入医保，并提高报销比例。例如，2006年，黑龙江省牡丹江市出台了《牡丹江市基本医疗保险门诊血液透析患者定点管理暂行办法》，规定血液透析标准每人每次340元，患者个人负担比例由30%降至15%;同时能报销85%的检查费用。2011年，需要进行血透的终末期肾病治疗被纳入大病保险、慢性病补助范围，报销比例进一步得到提高。

以李强的治疗费用为例，每次透析400元，报销80%，抗血凝、防贫血（促红素和左卡尼汀）的三支药物自费，为150元，那么单次透析只需支付230元。

费用的减少降低了血透治疗的门槛，也带来了患者人数的井喷式增长。卫计委数据显示，2011年后，血透、腹透治疗人数的三年内复合增长率分别为29%和31%。

然而，专业医护人员的配备速度却无法与患者的快速增长同步。多位医生表示，培养一名专科护士，如果只是考取资格证可能只需3～6个月，但培养其对机器的熟练掌握、建立先进的护理理念和积累临床经验，则需要几年的时间。袁菲所在的血透中心到2015年已经趋于饱和，25名护士三班倒，早上7点上班、晚上10点下班，管理近60台血透机器。

眼下，血液透析仍是中国终末期肾病患者的首选，血透院感反复出现的症结仍需在规范制度层面和现实人员配置上考虑解决方案。多位医护人员在受访时表示，希望即将面世的新版《血液净化标准操作规程》能充分结合最新研究成果，更有效地指导一线工作。