PBL联合临床路径教学法在消化内科教学查房中的应用

住院医师规范化培训是医师毕业后教育的重要组成部分，对于医师的培养、医疗质量的提高都具有十分重要的意义。消化内科疾病有病种多、危重症多、病情变化快等特点，在规培过程中，很多住院医师感觉学习难度较大。在临床教学中，教学查房具有不可替代的重要作用，高质量的教学查房可以让规培医师对学习的内容产生浓厚的兴趣并主动要求学习[1]。因此，探索效果更好的教学查房方法，在消化内科临床教学中，显得尤为重要。以问题为基础的教学模式（PBL）是目前国内外十分流行的教学模式[2]，有利于培养医师的临床思路和逻辑思维能力[3]。1995年美国哈佛医学院首次将临床路径理念引入临床教学工作中，称之为临床路径教学法[4]。在国内的临床教学中，PBL教学法已经得到广泛应用，但是临床路径教学法应用较少，而将两者结合起来的教学方法，尚未见报道。本研究在消化内科教学查房中，应用PBL联合临床路径教学法，以期取得更好的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年7月来我院消化内科规培的医师共60名作为研究对象。采用随机的方式，将其分为研究组（PBL联合临床路径教学组）与对照组（PBL教学组），每组30人。研究组平均年龄（27.6±0.3）岁，对照组平均年龄（28.0±0.4）岁，两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），规培医师由本院住院医师、外院委培人员、社会化学员、专业学位硕士组成，见表1，均具有可比性。带教老师由本科室高年资主治医师以上人员组成，均具有带教资质，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组采用PBL教学法查房：（1）查房前准备：带教老师选择特定的病例，规培医师查找资料、提出问题。（2）查房的过程：以规培医师为主导进行查房，在讨论过程中，由规培学员提出问题，根据问题指导规培学员展开深入探讨。在讨论过程中，逐步明确对疾病的诊断思路及治疗方案。

研究组采用PBL联合临床路径教学法查房：（1）查房前准备：带教老师选择特定的病例，规培医师根据临床路径要求，查找资料、提出问题。（2）查房的过程：以规培医师为主导进行查房，在讨论过程中，由规培学员提出问题，根据问题指导规培学员展开深入探讨。在讨论过程中，以临床路径为依据，逐步明确对疾病的诊断思路及治疗方案。

1.3 评价方法

应用出科考试成绩、迷你临床评估训练（Mini-CEX）、360度评价以及规培学员满意度等指标，对教学法效果进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组出科考试成绩对比

表1 研究组与对照组的人员组成[人（%）]

研究组出科考试平均成绩为（92.0±5.6）分，对照组出科考试平均成绩为（86.0±3.5）分，研究组出科考试平均成绩高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 研究组与对照组迷你临床评估训练（Mini-CEX）对比

应用Mini-CEX来评价培训效果，结果提示，研究组在各方面均优于对照组，组间对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 研究组与对照组迷你临床评估训练（Mini-CEX）对比（分，±s）

表2 研究组与对照组迷你临床评估训练（Mini-CEX）对比（分，±s）

images/BZ_29_1287_1025_2303_1084.png问诊技巧 7.1±1.67 5.3±1.12 ＜0.05体格检查 6.9±1.35 5.1±1.13 ＜0.05临床诊断 7.3±1.37 5.9±1.21 ＜0.05诊疗计划 8.1±1.69 6.2±1.60 ＜0.05操作技能 6.7±1.36 5.4±1.27 ＜0.05人文关怀 7.8±1.09 6.1±1.13 ＜0.05组织能力 6.5±1.54 4.7±1.03 ＜0.05

2.3 研究组与对照组360度评价对比

应用360度评价对培训效果进行客观评价，结果显示，研究组各方面的评价均优于对照组，组间数据对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 研究组与对照组360度评价对比（分，±s）

表3 研究组与对照组360度评价对比（分，±s）

images/BZ_29_1287_1878_2303_1937.png老师评价 95.6±4.35 86.3±3.89 ＜0.05自我评价 91.2±3.76 85.1±5.78 ＜0.05护士评价 90.7±5.51 82.7±6.65 ＜0.05患者评价 96.8±7.66 87.2±4.51 ＜0.05同行评价 95.4±6.74 87.5±7.73 ＜0.05

2.4 研究组与对照组规培医师对教学查房满意度的对比

研究组规培学员对教学查房的满意度高于对照组规培学员，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 研究组与对照组规培医师对教学查房满意度的对比

3 讨论

住院医师规范化培训制度的思想是由19世纪中期德国柏林大学的Langenbeck教授率先提出的。目前较为成熟的是美国住院医师培训制度。从 1889 年约翰霍普金斯医院成为美国第一家住院医师培训基地，到现在美国全国统一的住院医师规范化培训，美国的住院医师培训已经有100 多年的历史，目前已经形成了一套系统化、规范化的成熟制度[5-8]。我国从20世纪80年代开始了住院医师培训的试点和探索。2013年以来，全面启动了住院医师规范化培训工作。

临床路径在住院医师培训的规范化方面起到了重要作用。临床路径始于20世纪 80 年代中期，最早在美国的新英格兰医疗中心开始应用，之后美国、英国等发达国家逐渐普遍应用[4，8]。我科临床路径工作开展较早，属于卫生部公布的第一批临床路径单位，在2009年，已将反流性食管炎、消化性溃疡、轻症急性胰腺炎、胆总管结石、肝硬化、结肠息肉等6种疾病纳入临床路径。迄今为止，已有33个病种共75条临床路径目录，涵盖了消化内科大部分病种。临床路径的应用，使疾病的诊疗更加规范，也有利于规培学员的学习。故此，我们将临床路径引入住院医师教学查房中，以期望达到更加规范、高效、满意的培训效果。

教学查房是住院医师规范化培训中的重要环节，是引导住院医师从理论走向临床实践的重要手段之一。我科教学查房中已经应用多年PBL教学法。在 PBL 教学查房法中，规培医师更容易接受查房时带来的益处，能够充分调动其学习积极性、提高学习效果，有效的培养了临床逻辑思维和实践操作能力[9]。有利于培养有创造性的应用型人才，同时增加了教学查房的氛围，是提升临床带教医师教学能力和规培医师临床思维能力的有效措施[10]。但是，由于消化内科病种的复杂性，有些规培医师在查阅资料、提出问题、病例讨论时，往往感到缺乏规范引领。在这时，临床路径的引入，恰好解决了这一问题。在教学查房前，住院医师需要根据相关疾病及临床路径进行基础理论知识的充分学习。临床路径对疾病已有规范化的诊疗模式，但临床路径教学并非让住院医师单纯的记住这个诊疗模式，而是通过这个模式去学习并预习理论知识，使住院医师尽快掌握疾病相关理论知识，从而将理论知识与临床实践紧密结合[11]。

本研究应用出科考试、Mini-CEX以及360度评价等方式来评价教学效果。迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是由美国内科医学会（ABIM）开发、发展的一种评价住院医师临床能力的测评工具，其优点是与临床工作同步进行，操作性强，可以较为真实、全面的反映被评估者的综合能力[12]。360度评价法1970年代开始应用于住院医师考核，目前已经成为北美和欧洲的医疗机构考核医师的重要工具[13]。我国也有研究显示，360度评价在住院医师规范化培训学员中的应用效果优于常规评价方法[14]。出科考试成绩提示，PBL联合临床路径教学法研究组的考试成绩明显优于对照组。迷你临床评估训练（Mini-CEX）显示，研究组在问诊技巧、体格检查、临床诊断、诊疗计划、操作技能、人文关怀等方面，均优于对照组。360度评价对比显示，研究组在老师评价、自我评价、护士评价、患者评价、同行评价中，表现均优于对照组。在满意度方面，研究组的满意度明显提高。综合各项评价，PBL联合临床路径教学法的教学效果明显优于对照组。PBL教学法可以开拓学员思路、调动学习积极性、更好的培养临床思维，而临床路径则起到提纲挈领、规范引领的作用。PBL与临床路径两种教学方法的联合应用，达到了取长补短、相得益彰的效果。