超声引导下星状神经节阻滞对妇科腔镜手术患者术后胃肠功能的影响

郑春英 林静芳 尤美铮

【摘要】 目的：探讨星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）对妇科腔镜手术患者胃肠功能的影响。方法：2017年12月-2018年7月，44例妇科腔镜手术患者被随机分为超声引导下SGB组（n=21）与对照组（n=20）。诱导后，超声引导SGB组注射1%利多卡因2 mL，对照组注入等量的0.9%氯化钠溶液。评估两组术中血流动力学指标、舒芬太尼累计使用量、术后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、肠鸣音恢复时间、腹胀发生率及肛门排气时间。结果：SGB组较对照组更早出现肠鸣音，同时中度腹胀发生率更低，排气时间更短，差异均有统计学意义（P<0.05）。結论：超声引导SGB促进了妇科腔镜患者术后胃肠功能的恢复。

【关键词】 创伤; 胃肠功能; 妇科; 腔镜手术; 星状神经节; 交感神经阻滞

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of stellate ganglion block（SGB）on gastrointestinal function in patients undergoing gynecological laparoscopic operation.Method：Forty-four patients scheduled for gynecological laparoscopic operation from December 2017 to July 2018 were randomly assigned to two groups：ultrasound-guided SGB group（n=21）and the control group（n=20）.After induction，SGB group was given 1% Lidocaine 2 mL，the control group was given 0.9% saline.The intraoperative hemodynamics，cumulative intraoperative and postoperative using of Sufentanil，postoperative visual analogue scale（VAS），recovery time of bowel sounds，incidence of flatulence and flatus time were assessed.Result：Compared with the control group，SGB group had earlier bowel sounds，lesser flatulence，and shorter flatus time，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided SGB promote the recovery of gastrointestinal function in patients undergoing gynecological laparoscopic operation.

【Key words】 Trauma; Gastrointestinal function; Gynecology; Laparoscopic operation; Stellate ganglion; Sympathetic nerve blockFirst-authors address：Fujian Provincial Hospital，Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.003

随着妇科腔镜技术的发展，其出血少、创伤小、恢复快等优点使其越来越广泛地应用于临床。但即便如此，由于术中人工气腹的建立及腔镜手术操作仍是一个较强的创伤性过程，因此术后患者多发生肠蠕动功能消失及腹胀气等并发症，不利于患者恢复并在一定程度上影响预后[1]。同时，目前在妇科术后镇痛中所应用的多数为阿片类药物，如：吗啡、芬太尼、舒芬太尼等，这些药物在一定程度上也抑制了胃肠功能[2-3]。因此，如何尽早恢复胃肠蠕动是妇科腔镜术后亟待解决的问题，也是促进患者快速康复的重要环节。研究表明，手术创伤及手术操作导致的交感神经与副交感神经的失调，可使36%～78%的患者围术期出现胃肠道并发症，包括胃肠蠕动减慢、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻[3]。

星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）是一种自20世纪30年代中期开始使用的颈部交感神经阻滞技术，是治疗如心绞痛、心律失常、高血压及失眠等疾病的有效方法[4-8]。研究还发现，SGB可以通过调控自主神经及免疫系统以调节包括胃肠功能在内的多个系统的功能，能显著改善胸腰椎手术后患者肠麻痹等症状[9]。超声引导技术近年来广泛应用于神经阻滞，其应用使SGB阻滞更为精确、有效，减少食道、血管和臂丛神经损伤及高位硬膜外阻滞等风险;同时所需局麻药剂量远小于传统盲探穿刺技术，避免了局麻药毒性反应[10-12]。众所周知，妇科手术对胃肠道的干扰远甚于胸腰椎手术，既然超声引导下SGB能有效缓解胸腰椎手术后的胃肠功能麻痹，那么其能否缓解妇科腔镜术后胃肠功能麻痹？本研究选取2017年12月-2018年7月在本院行妇科腔镜手术患者进行超声引导下SGB，探讨术后胃肠功能。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月-2018年7月在本院行腹腔镜下子宫内膜癌根治术的44例患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～70岁;术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级;体质指数（BMI）22～28 kg/m2。

排除标准：（1）患有引起恶心、呕吐、便秘等胃肠道疾病者;（2）正在接受化疗;（3）颈部穿刺部位感染或者包块者;（4）中转开腹者。采用随机数字表法将患者分为SGB组和对照组，其中3例患者移出研究（2例患者术式变更，1例患者术者变更）。最终对照组20例患者完成研究，SGB组21例患者完成研究。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 所有患者均接受全身麻醉。术前常规禁食8 h，禁饮4 h，入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度及脑电双频指数，开放外周静脉通路。

1.2.2 麻醉诱导及维持 麻醉诱导：使用2 mg/kg丙泊酚（生产厂家：B.BraunMelsungen AG，批号：16463033），0.3 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批号：1161209），罗库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批号：170304.1）0.6 mg/kg，静脉注射行快速顺序诱导，插入气管导管，并行机械通气，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比1∶2，维持潮气末二氧化碳分压在35～45 mm Hg。术中使用静脉泵入丙泊酚0.05～0.1 mg/（kg·min）、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批号：6161212）0.1～0.5μg/（kg·min），及吸入1%～3%七氟烷维持BIS值40～60，间断推注顺式阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批号：161004.1）以保证手术过程需要。手术结束前15 min，患者接受PCIA（0.9%氯化钠溶液50 mL加入1 μg/kg舒芬太尼，背景剂量2 mL/h，PCA剂量2 mL，锁定时间为15 min）镇痛24 h。

1.2.3 超声引导下星状神经节阻滞 在气管导管置入5 min后，患者生命征趋于平稳，由同一名熟练掌握超声引导穿刺技术的麻醉医生实施右侧SGB，患者取仰卧位，垫薄枕使右肩部抬高30°方便穿刺，头略左转，颈部略过伸，常规消毒铺巾采用彩色多普勒超声仪（Sono Site公司，美国）线阵探头引导穿刺（频率8～13 MHz）。定位右侧C6横突基部，在C6水平获取颈部的横轴位视图。识别颈总动脉、颈内静脉、甲状腺、气管、食道、颈长肌、C6神经根及C6横突等解剖结构。采用平面内进针法，穿过椎前筋膜，当针尖到达颈长肌前方时停止进针。回抽无血，SGB组注射1%利多卡因（生产厂家：上海禾丰制药，批号：71180624）2 mL，对照组注入等量0.9%氯化钠溶液。由于在患者全麻状态下进行阻滞，因此无法观察到Horner征，因此在注药过程及注药后观察颈长肌下压及椎前筋膜膨胀情况，确保注药成功（图1）。

1.3 观察指标 （1）术后胃肠功能评估：住院期间每12小时听诊肠鸣音、腹胀发生情况及程度、排气时间及术后肠梗阻的发生。腹胀的程度分为轻度（不影响睡眠或进食）、中度（使用泻药或延迟进食）及重度（需要胃肠道减压）。（2）记录入室、手术开始、手术结束、拔除气管导管及入恢复室即刻的心率、收缩压、舒张压及平均血压;记录术后2、4、12、24、48 h VAS评分，舒芬太尼累计使用量及神经损伤或食道刺伤的SGB相关并发症。

1.4 统计学处理 在前期预试验的基础上计算出样本量的大小，其中腔镜全子宫切除术后50%患者出现腹胀[2]，腹胀发生率减少至40%的概率为0.05的样本量要求为每组19例。本研究中每组纳入22例患者。采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，经Kolmogorov-Smirnov检测，属于正态分布的计量资料用（x±s）表示，并采用独立样本t检验;而非对称的数据通过中位数（四分位数间距）及Mann Whitney-U检验进行比较;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组不同时点各临床指标比较 两组不同时点各临床指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2;两组VAS评分、术中舒芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组术后胃肠功能比较 SGB组术后24、36 h肠鸣音较对照组恢复更好，中度腹胀发生率更低及排气时间更短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4和图2。此外，SGB组中，行SGB后未发生神经损伤或食道刺伤的相关并发症。

3 讨论

交感神经系统来源于脑干的细胞核，在神经和免疫系统的相互作用中起着重要作用。颈部交感神经阻滞有很长的历史，通过调节神经内分泌-免疫网络，促进机体体内平衡的恢复[13-14]。研究表明，SGB能抑制内毒素大鼠血浆肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）浓度升高，减轻炎症反应[15];术前行SGB能够有效抑制大鼠对腹部手术创伤产生的应激反应和炎性反应，从而促进术后胃肠动力的恢复[16]。SGB通过减少创伤患者的IL-1、IL-6及TNF-α等促炎性细胞因子的表达以抑制早期炎症反应[17]。对慢性溃疡性结肠炎患者，SGB有明显的治疗效果，不但缓解了临床症状，也减轻了炎症反应的严重程度[18]。此前，有研究表明，SGB对肠易激综合征且药物治疗无效的患者有明显的治疗作用[19]。近年研究表明，SGB能促进脊椎手術患者术后的肠道功能恢复[9]。与这些研究类似，本研究也发现术前在超声引导下行右侧SGB促进妇科腔镜患者术后的胃肠功能恢复，同时提高了患者的满意度。

此外，兩项随机对照试验评估了SGB的术后镇痛效果，尽管一项研究表明术前行SGB对上肢骨科手术的术后镇痛效果明显，而另一项研究表明SGB并不能减轻骨科肩部手术术后的急性疼痛[20-21]。本研究结果显示，两组术中舒芬太尼用量、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究中未出现SGB相关并发症，这与超声引导的SGB技术有一定关系。超声引导平面内技术通过直接观察针尖、组织及局麻药注射的位置，能精准地将药物注射到颈长肌肌筋膜表面，从而提高了阻滞的精度，并避免了臂丛神经、椎动脉等毗邻结构的损伤。同时更小剂量的药物也有助于减少喉返神经的阻滞。因此本研究中，SGB后无显著血流动力学变化或其他不良反应，如神经损伤或食道刺伤。但本研究样本量较小，可能影响其他结果，如术后VAS评分、舒芬太尼累计使用量及腹胀发生情况等。

综上所述，接受妇科腔镜手术的患者，术前行超声引导下行SGB，能缓解手术创伤后胃肠功能的抑制，促进肠道运动的恢复和减少术后腹胀的发生。

参考文献

[1]王萍萍，林珍珍，周海，等.体位干预对妇科腹腔镜患者术后胃肠蠕动功能的影响[J].当代医学，2015，21（26）：98-99.

[2] Nilsson M，Poulsen J L，Brock C，et al.Opioid-induced bowel dysfunction in healthy volunteers assessed with questionnaires and MRI[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2016，28（5）：514-524.

[3] Kokki M，Kuronen M，Naaranlahti T，et al.Opioid-induced bowel dysfunction in patients undergoing spine surgery：comparison of oxycodone and oxycodone-naloxone treatment[J].Adv Ther，2017，34（1）：236-251.

[4] Chen Y Q，Xie Y Y，Wang B，et al.Effect of stellate ganglion block on hemodynamics and stress responses during CO2-pneumoperitoneum in elderly patients[J].Journal of Clinical Anesthesia，2017，37：149-153.

[5] Scanlon M M，Gillespie S M，Schaff H V，et al.Urgent ultrasound-guided bilateral stellate ganglion blocks in a patient with medically refractory ventricular arrhythmias[J].Critical Care Medicine，2015，43（8）：316-318.

[6] Kumar A，Sinha C，Kumar A，et al.Ultrasound-guided stellate ganglion block for resistant ventricular tachycardia[J].Saudi J Anaesth，2017，11（3）：372-373.

[7]李星，梁红敏，朱梅，等.超声引导下星状神经节阻滞治疗失眠症疗效和安全性评价[J].昆明医科大学学报，2017，38（4）：84-87.

[8]王武涛.超声引导星状神经节阻滞术对失眠病人睡眠治疗及血清糖皮质激素、生长激素水平的影响[J].中国疼痛医学杂志，2018，24（3）：186-191.

[9] Peng K，Zhang J，Chen W R，et al.Ultrasound-guided stellate ganglion block improves gastrointestinal function after thoracolumbar spinal surgery[J].Clinical Therapeutics，2017，39（11）：2322-2330.

[10]岳剑宁，武百山，王琦，等.超声引导下星状神经节阻滞有效性和安全性评价[J].首都医科大学学报，2014，8（1）：32-34.

[11] Pu S，Chen J，Gu X，et al.Effects of ultrasound-guided stellate ganglion block on cervical vascular blood flow：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2018，19（1）：1-7.

[12]姚玉笙，陈彦青，戴东升，等.0.2%罗哌卡因用于患者超声引导星状神经节阻滞的量效关系[J].中华麻醉学杂志，2014，34（2）：196-198.

[13] Lipov E，Candido K.Efficacy and safety of stellate ganglion block in chronic ulcerative colitis[J].World J Gastroenterol，2017，23（17）：3193-3194.

[14] Raut MS，Maheshwari A.Stellate ganglion block：important weapon in the anesthesiologists armamentarium[J].Cardiothorac Vasc Anesth，2018，32（2）：36-37.

[15]陈勇，童希忠，梁应平，等.颈交感神经干离断对脓毒症大鼠凝血和纤溶功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（9）：908-911.

[16]李海燕，夏登云，魏会平，等.术前星状神经节阻滞对大鼠腹部手术后胃肠功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（1）：66-70.

[17]刘春贵，全守波，周声汉，等.星状神经节阻滞对失血性休克患者氧化应激和炎性反应的影响[J].中华生物医学工程杂志，2018，24（2）：140-143.

[18] Liu M H，Tian J，Su Y P，et al.Cervical sympathetic block regulates early systemic inflammatory response in severe trauma patients[J].Med Sci Monit，2013，15（19）：194-201.

[19] Zhao H Y，Yang G T，Sun N N，et al.Efficacy and safety of stellate ganglion block in chronic ulcerative colitis[J].World J Gastroenterol，2017，23（3）：533-539.

[20] Choi E M，Kim E M，Chung M H，et al.Effects of ultrasound-guided stellate ganglion block on acute pain after arthroscopic shoulder surgery[J].Pain Physician，2015，18（3）：379-388.

[21] Kumar N，Thapa D，Gombar S，et al.Analgesic efficacy of preoperative stellate ganglion block on postoperative pain relief：a randomized controlled trial[J].Anaesthesia，2014，69（9）：954-660.

（收稿日期：2019-02-18） （本文編辑：程旭然）