脑白质高信号对急性脑梗死患者预后及并发症的影响

王丹 杨美芳 陈丽

(西南医科大学，四川 泸州 646000)

随着人们生活/饮食习惯发生改变，动脉粥样硬化的发生大幅度增加，并且随着老龄化、生活压力大等原因，急性脑梗死(ACI)的患病率逐年升高〔1～3〕。因ACI发病前无明显特征性表现，如果不能及时得到精准的治疗，容易导致终身性疾病，严重者将导致死亡。ACI是缺血性脑卒中的总称，包括了传统意义上的血栓形成、腔隙性梗死及脑栓塞〔4〕。即使患者渡过危险期，ACI带来的并发症也不容小视〔5〕，但大部分得到良好控制的患者预后良好。出血性转化(HT)是指缺血性脑卒中梗死区域内继发性出血，是脑梗死自然转归的过程之一，但是大量出血严重威胁患者的生命及预后生活质量。多脏器功能障碍综合征(MODS)是同时或相继并发一个以上系统或器官的急性衰竭，也是威胁ACI患者的主要并发症之一〔6〕。

脑血管病(CSVD)代表影响脑小穿支动脉、小动脉及毛细血管的一组病变〔7〕。而脑白质高信号(WML)是脑小血管病变的影像学表现之一〔8〕。主要靠磁共振成像(MRI)进行评估。WML的发病与渐进性认知障碍、精神障碍及脑卒中的发生有着密切的关系，使得脑卒中的发病概率大大提高，同时使得再灌注损伤加重。对于WML的评估，仅依靠MRI就可清晰得出大致结果，相对造影等有创检查更容易获得〔9〕。ACI发病隐匿，多种危险因素均可诱发其发生，如吸烟、高血脂、高血压、糖尿病、凝血异常等〔10〕。出现症状6 h内，CT结果仅可排除出血，而通过MRI对栓塞或出血结果也仅仅具有参考作用，很难对患者病情及风险因素进行评估，并且难以准确的调整治疗方案。本研究旨在探讨WML对ACI患者预后及并发症的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 2016年5月至2017年11月西南医科大学附属医院神经内科首次发病ACI患者151例，男103例，女48例，平均年龄(53.21±10.75)岁，且入院后24 h内行脑部MRI检查，根据脑梗死诊断标准确诊。所有患者未患其他严重疾病，心、肝、肾功能基本正常，发病前8 w内无外科手术或重大创伤史，未服用华法林或注射低分子肝素等抗凝药物，未合并明显精神异常、语言或行为障碍。另设对照组(健康人群)30例，男20例，女10例，平均年龄(53.09±10.65)岁。

1.2 资料的收集 回顾性分析病例获取患者生活习惯及既往史，计算体重指数(BMI)；测静息血压，取右侧上肢血压，于早起后安静状态下用水银血压计测量，取3次测量的平均数进行统计(正常血压：90 mmHg<收缩压<140 mmHg、60 mmHg<舒张压<90 mmHg)；患者休息5 min后测量心率。

1.3 血生化指标及预后评估 患者入院后第二日清晨，空腹采取静脉血，检测血脂、血糖水平，所用仪器为西南医科大学附属医院检验科日立7600全自动生化分析仪(日本株式会社日立高新技术公司)。患者入院时及出院时均采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)进行评分〔11〕；进行日常生活能力(ADL)评分，<20分为极重，20～40分为需要很大帮助，41～60分为基本自理，>60分为生活自理〔12〕。

1.4 影像学结果分析 所有患者入院后常规MRI检查，根据Fazekas评分，经同一名有经验的神经内科医师对WMH严重程度进行评分。脑室旁白质高信号(PWMHs)与深部白质高信号(DWMHs)分别评分，将两者之和即为总分。

PWMHs评分：无高信号即为0分；侧脑室角帽状或体旁铅笔细线样高信号即为1分；平滑光晕即为2分；不规则延伸即为3分；DWMHs评分：无高信号即为0分；皮质下有点状、片状高信号影即为1分；开始融合的病灶即为2分；连续大病灶为3分；最后两者得分相加，将所有患者分为轻度组即(0～3)分69例及重度组(4～6分)82例。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行方差分析、χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1 ACI组与对照组基线资料比较 两组年龄、BMI无明显差异(P>0.05)；ACI组低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血糖水平及高血压占比明显高于对照组(P<0.01)；但与对照组比较，HDL水平明显较低(P<0.01)；通过WMH评分对比，发现ACI患者分数明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 ACI组与对照组一般资料比较

2.2 WMH严重程度与并发症发生率的关系 将所有患者分为两组，较轻组(0～3分，69人)，较重组(4～6分，82人)。重度组HT发生率明显多于较轻组(P<0.01)；两组MODS发生率无明显差异(P>0.05)；重度组肺部感染发生率明显多于较轻组(P<0.05)，见表2。

表2 不同WMH严重程度肺部感染、HT与MODS发生率患者比较〔n(%)〕

2.3 WMH严重程度与患者预后情况对比 治疗后NIHSS水平均明显降低，且较轻组明显低于重度组(P<0.01)；两组治疗后ADL评分水平明显升高，且较轻组明显高于重度组(P<0.01)，见表3。

表3 不同WMH严重程度患者NIHSS、ADL评分比较分)

与较轻组比较：1)P<0.01

3 讨 论

ACI主要病因是脑部主要血管发生急性供血不足，从而导致所支配的区域脑组织软化、坏死〔13〕。大多数基本病理是由于动脉粥样硬化的形成及栓塞，因绝大多数ACI患者发病隐匿，无明显的征象，发病时病情进展快，尚未有对病情直观的评价指标，所以往往治疗不当或忽视，因此所造成的致残率、致死率居高不下，严重地威胁着高危人群的生命健康，并且打击了患者的预后生活质量〔14〕。

在过去，人们往往将ACI患者的血压，作为重点的检测指标，认为血压的不稳定或持续性增高是头号危险因素。针对血压不稳定造成的诱因，往往聚焦于血压的波动超过了血管自我调节能力时出现的灌注不足，并且绝大多数发生在原有的脑血管病变基础上。此处说的脑血管基础病变，大多数针对动脉粥样硬化的形成、管腔狭窄，现在越来越多的观点认为，脑梗死的发生固然对脑组织的伤害不可忽视，但再灌注出现的创伤仍不可小视。缺血-再灌注主要由于自由基作用、钙超载及白细胞作用。在ACI发生时的病灶进展及再灌注损伤，二者双重打击下，往往让大多数患者错失良机或者治疗不当。

当患者急性期度过后，并不意味着患者“安全着陆”，往往随之而来的并发症，如有忽视，也会造成不可挽回的后果〔15〕。MODS往往发生在急性病中，同时或相继并发一个以上的器官或者系统的功能障碍或衰竭，是临床危重患者的重要死因。因此，有效的防治MODS也是ACI患者早期救治的重要环节〔16〕，但遗憾的是，目前仍然没有客观有效的评价指标。而脑梗死后HT，更是ACI急性期最常见的并发症之一，一般情况下，当脑梗死发生发展时，局部组织往往会出现多处出血，这是一种继发性行为，但大多数情况下会局限于病灶周围。而大面积的脑梗死发生，则是HT最主要的危险因素之一，但类同于MODS，也缺乏一种评价指标〔17〕。正是如此，无法合理、有效、个性化的针对性精准治疗，当然也不会做出完美的结果。因此，对脑梗死患者急性期的病情评估、风险因素评价以及精准治疗，我们急需找出一个重要的评价指标。

WMH被认为与高血压、脑卒中及年龄密切相关。WMH在老年人群中十分常见，多可能引起认知功能下降、焦虑抑郁，严重的患者可诱发患者出现步态不稳、大小便障碍等症状〔18〕。WMH常常反映的是CSVD的集中体现，代表影响脑小穿支动脉、小动脉及毛细血管的一组病变。主流学说支持WMH的发病与血管内皮损伤及血脑屏障的破坏有关，可引起纤维蛋白沉积、血管壁增厚，形成脂质透明变性和纤维素样坏死。从而导致血管的扩张与狭窄，失去正常的自我调节能力。综上，急性期WMH的严重程度与ACI患者出现并发症的概率及预后水平相关，为临床上脑梗死患者急性期进行评估，进行精准个性化治疗、预防MODS等严重并发症及评估患者预后水平提供了一定指导意义。急性期WMH评分有利于积极对高风险患者进行加强治疗或者精准个体化治疗。同时加强护理与监测，一方面有利于急性期患者的诊疗，提高获益，也可避免并发症的发生并且积极应对。