上直肌转位术治疗外转严重受限的内斜视

金小琴 吴岚 孙立鹏 吴夕

(湖北省武汉艾格眼科医院眼科 武汉 430019)

眼球后退综合征和完全性展神经麻痹患者临床上都具有严重的外展运动受限，且不能过中线，常常产生原在位内斜视和代偿头位，出现复视和立体视的破坏[1]。以往各种手术方法主要是通过垂直直肌的部分或完全移位来加强眼的外展功能，完全移位对于治疗展神经麻痹是最有效的[2]。但是6%～30%的患者会出现新的垂直偏斜，还有可能产生眼前节缺血，特别是当内直肌需要同时后徙的时候。

Johnson等[3]2006年首次报道应用单条上直肌转位术(superior rectus transposition，SRT)就能够解决原在位的内斜视，改善眼球外转和代偿头位。我们采用患眼SRT联合内直肌后徙术，治疗24例外转严重受限的内斜视并观察效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2015年6月～2017年8月就诊于我院斜视与小儿眼科的24例外转严重受限内斜视患者，其中15例完全性展神经麻痹，2例继发性完全性展神经麻痹和7例眼球后退综合征Ⅰ型。男性17例、女性7例；年龄5～52岁，平均31岁。术后平均随访6个月。

1.2 方法 对所有病例均行眼科常规检查排除眼部器质性病变，并行颅脑磁共振成像排除中枢异常。检查屈光度，斜视度(三棱镜度、同视机、视野计)，眼球运动，牵拉试验及眼底相。

1.2.1 眼球运动和牵拉试验评价标准 受累眼极度外转是测量颞侧角巩缘与外眦角的距离，以毫米为单位记录，如：颞侧角巩缘与外眦角的距离为3 mm,记录为3 mm。牵拉试验:被动牵拉试验判断内直肌有无限制因素，主动牵拉试验判断外直肌有无收缩功能。

1.2.2 SRT操作步骤和方法 颞上方穹隆部结膜切口，钩住上直肌，充分分离节制韧带至肌止端后12 mm，用6-0微乔可吸收缝线在肌止端做双套环缝线离断上直肌，上直肌转位与外直肌止端上方与外直肌止端平行。分别在上直肌外直肌止端后8 mm用5-0强生不吸收线做连接。

1.3 统计学处理 采用SPSS统计软件，对计量资料两样本均数比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 24例(24眼)中22例患者均行上直肌转位于外直肌止点旁联合Buckley缝线及内直肌后徙，继发的2例行上直肌移位于外直肌止点旁联合Buckley缝线。斜视度由术前(63.00±5.70)PD矫正到术后(7.80±0.31)PD。外转受限由术前(9.80±0.72)mm矫正至术后(2.10±0.90)mm,术前与术后对比差异有统计学意义(P<0.05)。24例患者术后均未出现垂直斜视或旋转斜视，代偿头位均消失。

2.2 典型病例

1) 患者男性，48岁。因骑车摔伤右侧头部出现视物重影8个月入院，受伤后一直以药物治疗复视未改善。颅脑磁共振成像未见异常。眼部检查：视力右眼 0.3-2.00 DS/-5.50 DC×90°→0.3，左眼0.4-1.25 DS/-2.00 DC×80°→0.8。映光左眼注视+30°(LEF)。三棱镜加交替遮盖法，33 cm：+140 PD，6 m：+140 PD。右眼外转受限，不能过中线，颞侧角巩缘距外呲角11 mm，牵拉试验内直肌被动牵拉(+)，外直肌主动收缩(-),代偿头位：面向右转视线向左。同侧复视。行右眼SRT+加强缝线(Buckley缝线)+内直肌后徙(6 mm)。手术前后见图1～2。

2)患者男性，45岁。车祸伤后侧头视物10年。患者于10年前因车祸伤后出现内斜视复视侧头视物，伤后半年行内斜视矫正术，手术方式一截一退，术后仍侧头视物，伴颈椎痛。眼部检查视力右眼1.2，左眼1.0；映光正位，三棱镜检查右+15 PD,中+10 PD,左+3 PD。眼球运动右外展受限，仅达中线，鼻侧角巩缘距外眦角6 mm。代偿头位：面向右转视线向左。向右侧注视时同侧复视。牵拉试验内直肌被动牵拉试验(-)。行右眼SRT+加强缝线(Buckley缝线)。手术前后见图3～4。

3)患者女性，4岁。出生起左眼向内偏斜4年。视力右眼0.6+3.25 DS/-1.00 DC×170°→0.7，左眼0.5+3.00 DS/-1.00 DC×15°→0.8。HT：+10°。三棱镜加交替遮盖法，33 cm：+50 PD，6 m：+60 PD。眼球运动左眼外转受限，不能过中线，颞侧角巩缘距外眦角9 mm。内转睑裂变小，外转睑裂变大，眼球后退。代偿头位：面向左转，视线向右。术中左眼内直肌被动牵拉试验(+)，内直肌挛缩纤维化，行左眼SRT+加强缝线(Buckley缝线)+内直肌后徙(6 mm)。手术前后见图5～6。

图1. 术前右眼内斜视，外转不能达中线，代偿头位面向右转，视线向左，同侧复视

图2. 术后右眼正位，外转受限2 mm，代偿头位消失，复视消失

图3. 术前右眼内斜视，外转能达中线，代偿头位面向右转，视线向左，同侧复视

图4. 术后右眼正位，外转受限1 mm，代偿头位消失，复视消失

图5. 术前左眼内斜视，外转不能达中线，代偿头位面向左转，视线向右

图6. 术后左眼正位，外转受限2 mm，代偿头位消失

3 讨论

眼球后退综合征Ⅰ型是一种水平直肌运动障碍性斜视，以眼球内转时伴有眼球后退并可伴有上射或下射，内转时睑裂变小，外转时睑裂变大为特征。往往合并外转受限表现时可伴内斜视。患者临床特点为内斜视常伴代偿头位，外转严重受限。完全展神经麻痹和眼球后退综合征Ⅰ型具有相同特点。二者用其常规手术效果疗效不确定，易复发，且头位和眼球运动难以改善[4]。现在陆续有学者报道通过垂直直肌的部分或完全移位来加强眼的外展功能，完全移位对于治疗展神经麻痹是最有效的。但是6%～30%的患者会出现新的垂直偏斜，同时上、下直肌全肌腹移位虽可有效增加外转的力量，但还增加了眼前节缺血的风险，不能同期行内直肌后徙手术。特别是严重不能外转的患者经过一段时间后容易引起内直肌挛缩，若单纯行外转手术效果会大打折扣。即使做睫状前血管分离上下直肌全肌腹移位联合内直肌后徙也易增加眼前节缺血的风险，尤其是老年人[5]。

依据Johnson等[3]2006年首次报道应用单条SRT就能解决原在位的内斜视，改善眼球外转和代偿头位。在解决严重麻痹性内斜视的手术方式中，包括内外直肌超常量退缩联合外直肌固定于眶骨壁，Jensen术，上、下直肌肌腹部分移位等，都会在颞侧巩膜形成较大范围的瘢痕。若二次手术探查，需要处理瘢痕，手术难度较大。单纯SRT，涉及的手术范围小，形成瘢痕少。若矫正不足3个月后还可行下直肌移位，可进一步增强外转的功能。本文收集了24例患者共同的特点：外转严重受限，代偿头位。不同的病种均采用了SRT联合Buckley加强缝线，24例患者均未出现垂直斜视或旋转斜视。斜视度术前(63.00±5.70)PD矫正到术后(7.80±0.31)PD。外转受限由术前(9.80±0.72) mm矫正至术后(2.10±0.90) mm。代偿头位24例患者术后均消失。复视在功能视野区术后消失。无一例出现眼前节缺血。因此SRT联合内直肌后徙是治疗外转严重受限内斜视的有效办法[6]。2例继发性完全展神经麻痹性内斜视，因第1次手术虽行常规的一截一退术，但手术量均是超常量，再则此患者主要以代偿头位，外展受限为主，第1眼位映光正位，故仅选择了左眼SRT+加强缝线(Buckley缝线)，进一步说明SRT对改善头位，增加外转功能是行之有效的方法。本研究中采用SRT是沿Tillaux螺旋方向移位相当于少量前徙的作用，故增加了外转的功能，也未减弱上转的作用，同时也未增加内旋的作用。再则联合采用了加强缝线(Buckley缝线)，进一步加强了外转的作用，所以24例患者头位均得到改善。有研究[7]报道了17例内斜视患者,其中10例眼球后退综合征和7例展神经麻痹患者，3例再次手术，1例过矫，2例欠矫。2例出现新的垂直斜视，无旋转性复视发生。因此SRT可显著矫正原在位内斜视，明显改善头位，增加外转功能，对内转功能影响较小，极少产生新的垂直和旋转性斜视，降低眼前节缺血风险[8]。上直肌转位于外直肌止点旁联合Buckley缝线及内直肌后徙是治疗外转严重受限内斜视的有效方法之一，且对于继发性完全性展神经麻痹性内斜视也是有效的方法。