喀什市新型农村合作医疗制度运行的满意度调查

黄 侨 苏丽雯 马召伟,*

（1塔里木大学经济与管理学院，新疆阿拉尔843300）（2新疆理工学院，新疆阿克苏843000）

新型农村合作医疗(简称“新农合”)是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度［1]。随着我国经济的快速发展，人民的生活水平日益提高，党的十九大提出要坚持在发展中保障和改善民生，保证农民病有所医。新农合自2003年开始试点以来，到2008年实现全覆盖，人们期望合作医疗的有效运行能为农民提供医疗保障，基于此近几年农民对新农合制度运行的满意度调查成为许多学者研究的重点。学者们主要从定性研究和定量研究两个方面评价新农合制度运行的满意度。关于定性的研究成果：李立清、危薇认为新农合目前的保障水平和保障力度还不能完全满足农户的医疗需求［2]。刘平、李跃平总结得出影响农民对新农合满意度的因素有：农民对新农合相关政策的知晓情况、新农合医疗基金的收缴方式、新农合定点医疗机构的服务能力、技术水平及收费，有无畅通的群体利益表达机制和流动农民工异地就医的保障情况［3]。瞿群提出当前面临缺编机构人力不足、工作人员待遇以及财政投入不足的问题［4]。关于定量的研究成果：在定量研究方面研究方法颇多，主要包括Logistic模型法、结构方程模型、线性趋势卡方检验、因子分析法、交叉列联表分析法等。种道平、陈晓燕基于参合农民对新农合制度实施的预期和实际感知综合测定新农合参合农民满意度。从质量感知、价值感知以及总体满意度来测定，得出年龄、家庭人口数、身体健康状况、是否自愿参加和对新农合的了解程度影响着农民对新农合的满意度［5]。崔凤、赵俊亭建立了1个综合指标、4个二级指标、12个三级指标组成的三层次参合农民对新农合的满意度评价指标体系［6]。施露露、马小红等人通过构建结构方程模型得出患者的期望值、医院环境、辅助环境、诊疗服务、价格感知的评价对患者满意度有正向影响［7]。陈明涛、刘晓君采用线性趋势卡方检验的方法得出农户参合的比例逐年增高，但具体筹资金额知晓不足；农民到定点医疗机构看过病、报销过门诊费用和住院费用的比例呈逐年上升的趋势［8]。马爱艳通过疾病的风险测度指标对疾病的经济风险进行探讨,认为应依据新疆各地的不同经济条件和得病率，调整补偿标准，制定合适的补偿比例，提出解决新疆农民的医疗经费负担问题，唯一的途径就是建立合理有效的筹资机制［9-10]。

在已有的研究中，对新农合制度的理论阐述比较充分，而关于新农合满意度的调查更多的是从筹资问题、基层医疗机构以及建立评价指标体系等方面着手进行研究。缺乏对于政府财力有限、农民收入不高的限制情况下，如何提高农民对新农合制度运行的满意度的探讨。本文借鉴姜百臣的分析框架，提出把农民界定为新农合医疗服务的需求方，医疗服务机构为供给方，政府新农合管理部门为新农合补偿付费的第三方，以需求方为研究对象［11]，从农民对新农合的主观评价视角侧重从新农合制度认知情况、农村医疗服务的发展情况以及对新农合制度的评价3个维度来具体的分析农民对制度运行的满意度评价。

1 调研与方法介绍

1.1 调研的内容与目的

本次调研的内容主要包括农民自身特征、对新农合政策了解程度、农村医疗服务的认可情况、对新农合执行情况认可度等四个方面开展调研并进行深入分析，旨在了解影响喀什市新农合制度运行满意度的因素。

1.2 调研地点的选取与调研方法

数据来源于笔者2017年3月以及7月到喀什市的调研。选取喀什市为调研区域的原因是：第一，喀什市属于我国西部少数民族聚居的主要区域，是国家扶贫开发的重点县、扶贫攻坚的主战场，其经济发展处于南疆四地州的中等水平，参合规模大，他们的生活现状及参合现状大致能反应南疆四地州参合的基本情况。到2018年底，喀什市的农村人口为32.37万人，占喀什市的46.24%。第二，2003年以来，喀什市新农合制度的实施遵循了制度的建立、推广、深化等一般性规则，其新农合的发展与全国新农合的发展历程相一致，因此选取该区域具有一定的代表性。

调查采取的抽样过程是：按照喀什市各乡的经济发展水平高低，采取分层抽样方式选取经济水平处于中等水平的2个乡，经济发展水平较低的一个乡和较高的一个乡等四个乡作为抽样单位，同时走访当地村委会的工作人员和喀什市社保局的工作人员。基于这四个乡新农合制度的实施和运行已经较为成熟，这为围绕农民对新农合制度运行的满意度调查提供了良好的现实基础。调查采用随机抽样的方法在四个乡进行，一定程度上保证调查样本的代表性，调研过程中则采用问卷调查法和深度访谈法。

1.3 研究方法

本文运用SPSS18.0进行调查问卷信效度分析，在此基础上，构建新农合满意度影响因素二项分类Logistic回归模型对数据进行分析。

2 新农合制度运行满意度的描述性分析

2.1 信度检验

首先对问卷设置的所有问题进行判断，了解其可信度和效度。由表1可知，问卷中的Cronbach′s Alpha的系数值为0.914，所以可以推断此问卷的可信度是合理的，该评价具有较高的内在一致性。

表1 可靠性统计量

2.2 效度检验

由表2的数据可知，问卷数据的KMO值为0.898，并且通过了显著性水平为0.05的巴特利球型检验，说明问卷调查的数据的内在一致性较好。

表2 KMO和Bartlett的检验

2.3 样本的基本特征

本次调查问卷共发放220份，有效问卷209份，有效率为95%，访谈为23份。其中，受访者中男女比例相对较为均衡，大部分受访者主要是农民（占95%），年龄在26～39岁之间（占42%），文化程度主要以初中水平为主（占49%），家庭年收入主要在1～3万之间，处于中下水平。

表3 受访者基本特征的描述

2.4 模型选定

赫斯伯格双因素理论认为，满意度评价存在两种结果即“满意”和“不满意”，对作为因变量的满意度“满意/不满意”进行赋值，对新农合满意为“1”，对新农合不满意为“2”，鉴于因变量为二分名义变量且间断，故选用二元Logistic模型进行回归分析。Logistic回归模型的表达形式如下：

其中，Pj为参合农民新农合满意率，i为参合农民编号，α是回归截距，βj是因素回归系数，Xij为自变量，代表第j个影响因素。

2.5 变量选取

本文选取以下4个维度的解释变量对新农合满意度影响因素进行分析：①农民自身特征方面，包括性别（X1）、年龄(X2)、文化程度(X3)、职业(X4)、家庭年收入(X5)；②对新农合政策了解程度方面，是否了解程度新农合(X6)、新农合认知途径(X7)、是否了解报销范围(X8)、是否了解报销比例(X9)；③农村医疗服务的认可情况方面，医务人员的服务态度满意程度(X10)、诊疗服务质量满意程度(X11)、药品种类满意程度(X12)、基层医疗服务圈的建设(X13)；④对新农合执行情况认可度方面，相关优惠政策(X14)、补助标准(X15)、门诊报销标准(X16)、一般住院报销标准(X17)、重大疾病的种类(X18)、住院费用结算是否便利(X19)、事后的补救措施(X20)。选取变量的取值范围详见表4。

表4 指标变量说明

2.6 回归分析

本文采用SPSS18.0软件对回收的198份有效问卷进行回归分析，基于参合农民对新农合有没有满意这一因变量，自变量均进入回归模型，运行结果如表5所示。

从模型的检验结果可知（见表5）：（1）新农合满意度受参合农民自身特征中“职业（X4）”变量的影响作用较为显著，在1%显著性水平下通过了检验，而“性别(X1)”、“年龄(X2)”、“文化程度(X3)”和“家庭年收入(X5)”四个变量并未通过显著性检验。

（2）对政策了解程度中“是否了解报销范围(X8)”这一个变量的影响作用较明显，在1%的显著水平下通过了检验，而“是否了解程度新农合(X6)”、“新农合认知途径(X7)”和“是否了解报销比例(X9)”三个变量并未通过显著性检验。

（3）农村医疗服务的认可情况中“医务人员的服务态度满意程度(X10)”、“诊疗服务质量满意程度(X11)”、“基层医疗服务圈的建设(X13)”三个变量的影响作用较明显，分别在1%、1%和5%的显著水平下通过了检验，而“药品种类满意程度(X12)”一个变量并未通过显著性检验。

表5 新农合满意度影响因素Logistic模型回归结果

（4）对新农合执行情况认可度的“X16门诊报销标准”、“X17一般住院报销标准”、“X19住院费用结算是否便利”和“X20事后的补救措施”均为通过显著性检验，而“相关优惠政策(X14)”、“补助标准(X15)”、“重大疾病的种类(X18)”分别在5%、10%和1%的显著水平下通过了检验。

由此可见，参合农民对新农合的满意度受职业、是否了解报销范围、医务人员的服务态度满意程度、诊疗服务质量满意程度以及重大疾病的种类等因素影响最大，其次是基层医疗服务圈的建设和相关优惠政策的影响较大，此外也一定程度上也受补助标准的影响。

3 主要结论与政策启示

3.1 主要结论

基于实地调研的209份微观数据，采用二元Logistic模型对新农合制度运行的满意度进行实证分析，得出以下几点结论：

（1）参合农民自身特征变量中，职业的系数为正，且对新农合满意度的影响作用有显著性影响，这与新农合政策文件中有关参合人员范围的具体规定有一定的联系，即以从事农林牧业生产活动或以农林牧业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女等要求。农民作为弱势群体，其自身的文化水平较低，收入增长缓慢，收入来源较少，经济水平较低，但随着生活水平的提高，农民对自身的健康重视度越来越高，希望通过参加新农合来减轻自己的医药负担，降低因病致贫、因病返贫的发生概率。

（2）新农合政策了解程度变量中，是否了解报销范围这自变量的系数为正，且对新农合满意度的影响作用有显著性影响，主要原因在于村委会宣传和讲解在一定程度上促进了农民对政策了解的深入。

通过访谈了解到，当地农民存在语言交流不通畅、文化水平较低等问题，以及农村工作人员工作负担较重，法律法规和相关政策的普及还不能达到全覆盖，造成农民对新农合制度的了解、认知途径以及报销比例等方面不清楚，从而降低了新农合运行的满意度，进而对农民参合的积极性具有潜移默化的影响。

（3）农村医疗服务的发展情况变量中，医务人员的服务态度满意程度、诊疗服务质量满意程度、基层医疗服务圈的建设三个变量的系数为正，且对新农合满意度的影响作用有显著性影响，这与当地的医疗服务水平整体偏低，服务人员工作量较大有较大关联。主要表现在当地乡（镇）卫生院的服务能力较为薄弱，技术能力低［12]；乡（镇）卫生院仅能治愈简单常见病、多发病，而对慢性病、大病、重病、特殊病种的治疗只能到市医院或者转到异地就诊，加重了市级、自治区级医疗机构的负担；乡镇卫生院病员过多，工作量较大，人员紧缺。

（4）新农合执行情况认可度变量中，相关优惠政策、补助标准这两个变量的系数为正，且对新农合满意度有显著性影响，这与新农合政策的大力推行具有一定的关联，参合农民对相关优惠政策和补助标准的关注度越高，其对这两项的认可度越高；重大疾病的种类这一变量的系数为负，且对新农合满意度有显著性影响，主要原因在于当前的重大疾病所列的报销种类仍不能满足农民的医疗报销需求，在一定程度上缓解农民的医药负担，影响参合农民对新农合有较高的满意度，反映了较高的医疗保障水平是新农合满意度的重要影响因素。

3.2 政策启示

新农合制度的运行满意度不能仅从宏观层次来考察农民的满意度，也应从农民对新农合的主观评价视角考虑，满足农民对制度的真实期望，具体从以下几个方面入手：

（1）加强对新农合基层经办机构的投入和监管力度。第一，增加人员编制，基本做到每个乡镇设有一名专职的新农合管理人员，具体负责本乡（镇）新农合的工作。第二，具体负责本乡新农合的工作人员通过拓宽新农合宣传渠道，丰富宣传途径，充分发挥互联网、微信平台等新媒体的作用，提升宣传的效率与扩宽宣传的普及面［13]。

（2）加强基层医疗机构卫生资源的投入。第一，医院可以聘用退休医务人员和通过人才引进等方法扩充基层医疗机构的服务人员，建立市级医疗单位医务人员到乡卫生院轮岗制度，满足当地基层农民的医疗需求。第二，政府组织卫生人员在职培训或派遣医务人员到其他医院交流学习经验，提高医务工作人员的业务素质和工作效率。第三，依据当地的人口密度、交通便利程度以及医疗需求等因素，结合目前已有的资源，充分利用目前已有的医疗资源，确保每个乡镇均设有政府筹办的基层医疗组织。

（3）依靠行政手段实行多方参与，合理调整筹资结构。第一，合理调整补偿比例，提高门诊补偿比重，加大二次补偿制度的实施力度。在正常补偿的基础上，对因病致贫的困难户根据困难程度给予第二次的补助，从而减轻家庭的医药负担。第二，可设置阶梯型医疗报销制度。依据当地农民参加新农合的年龄段以及医疗费花费最多的部分适当的设置阶梯型报销制度，以此来保证不同群体的看病需求。第三，可依靠行政手段拓宽新农合制度筹资的渠道。通过鼓励当地发展较好的企业建立专项基金，加强基金的分级管理制度，拓宽筹资的渠道［14]。

（4）完善就诊信息化建设，简化就医流程。第一，喀什市各级医院可以与自治区或内地发达省份的三级医院进行交流合作，完善医院信息管理系统，加快医疗信息的处理速度［15]。第二，可以通过建立网络预约挂号系统的办法来提高诊疗效率，方便群众就医。第三，喀什市各级医院应积极建立与自治区级医院的远程医疗和双向转诊模式，减轻因地域带来的就医不便［16]。