清洁间歇性导尿术在宫颈癌根治术后膀胱功能快速康复中的应用

任 敏 涂素华 郭声敏 郑思琳

宫颈癌(cervical cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤，发病率高。据估计，全球每年宫颈癌新发病例约有53万，死亡约25万，而中国每年新增病例约14万，死亡人数约3.7万[1-2]。目前早期宫颈癌(ⅠA-ⅡA期)患者的常用治疗方式为广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，甚至腹主动脉旁淋巴结取样或者切除[3]，该手术方式的缺点是会损伤盆腔自主神经，导致膀胱、直肠等功能紊乱[4]，其中膀胱功能紊乱主要表现为尿潴留、尿频、尿急、尿不净、尿失禁、排尿困难、排尿感觉丧失等，以尿潴留最常见[5]，使患者的生活质量受到严重影响。清洁间歇性导尿术(clean intermittent catheterization，CIC)是指在相对无菌环境下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律地排空膀胱的方法[6]，其在脊髓损伤患者膀胱功能恢复中取得较好效果[7]。本研究通过将清洁间歇性导尿术应用于宫颈癌根治术后早期的膀胱管理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月-2019年1月我院妇科收治的经病理学检查后明确诊断为早期宫颈癌(ⅠA-ⅡA期)行宫颈癌根治术后存在膀胱功能障碍的患者72例。纳入标准：①术前无盆腔手术史；②术前无泌尿系统感染及病变，尿动力学检查正常；③术后查血、尿常规无泌尿系统感染和全身感染，肝肾功能无明显异常者；④术中无副损伤；⑤签署知情同意书，自愿参加本次研究，并积极配合者。排除标准：①有高血压、糖尿病、精神病及其他严重内科合并症；②条件不允许进行清洁间歇导尿者；③在观察期间出现其他并发症患者；④其他原因不愿参与本项研究者。将纳入对象按照其进入试验的顺序进行排序编号；再利用在线随机数字生成器在1～72个数字中随机生成36个数字，这36个随机数字所对应的受试对象进入实验组，其余36例进入对照组 。2组患者在年龄、文化程度、宫颈癌病理诊断分期、术后进入本研究的时间、初始残余尿量方面进行比较，差异无统计学意义(表1)，具有可比性。

1.2 研究方法

入选的所有患者术前常规进行尿流动力学检查[8]，包括膀胱压力容积测定、膀胱顺应性和残余尿量测定等，所行的宫颈癌根治术均由我院妇科同一治疗组医生进行，术后2组患者均常规留置尿管，按照《基础护理学》[9]的护理常规进行尿管护理。对照组用稀碘伏进行会阴擦洗1～2次/d，每3日更换集尿袋[10]，离床活动时注意集尿袋不得超过膀胱高度，每隔1周至门诊测量残余尿量，若残余尿量≤100 mL，则拔除尿管。实验组采用清洁间歇导尿术，在进行间歇性导尿前，给患者发放间歇性导尿宣传单，包括导尿方法、饮食计划、导尿次数安排以及排尿日记的记录方法等。本研究所采用导尿管为一次性亲水涂层导尿管。由经过统一培训的护士对患者行清洁间歇导尿，并将导尿操作视频传到患者常用的移动电子设备，通过结合视频和实际操作，让患者及家属认真学习，掌握清洁间歇导尿的操作方法和流程，确认患者和(或)家属学会后，改为由患者或家属为其实施清洁间歇导尿术。

表1 2组患者一般资料比较

1.2.1 导尿方法

①让患者先自解小便，并清洗会阴及尿道口。②打开一次性导尿包，并放在操作者容易拿到的地方。③操作者在流动水下严格按照七步洗手法清洁双手，消毒尿道口，将导尿管轻轻插入尿道内，见有尿液流出时，再插入1～2 cm，排出尿液(患者自行导尿时，为其备1面镜子，以便准确找到尿道口)；当尿液停止流出时,可用手轻轻按压耻骨联合上方膀胱处，使尿液完全排出；待无尿液流出时，再将导尿管缓慢拉出，予以丢弃。④用量杯测量导出的尿量，记录在排尿日记上。

1.2.2 导尿间隔时间

根据尿动力学检查所得的膀胱容量、压力测定结果以及残余尿决定每日导尿次数，一般每次间隔4～6 h，1天不超过6次。若患者膀胱安全容量为200～300 mL，残余尿量>400 mL时，每日导尿5～6次；残余尿量在200～400 mL时，每日导尿4～5次；残余尿量100～200 mL时，每日导尿2～3次。若患者膀胱安全容量为300～500 mL，残余尿量>400 mL时，每日导尿4～5次；残余尿量在200～400 mL时，每日导尿3～4次；残余尿量100～200 mL时，每日导尿1～2次。若患者膀胱安全容量>500 mL，残余尿量>400 mL时，则每日导尿3～4次；残余尿量在200～400 mL时，则每日导尿2～3次；残余尿量100～200 mL时，则每日导尿1～2次。当患者连续3次残余尿量都≤100 mL时，可停止清洁间歇导尿。每次患者自解小便后即刻用导尿管导出的尿量即为残余尿量。为保证测得残余尿量的准确性，导尿时间必须严格按照相应次数的计划进行。

1.2.3 饮水计划

教会患者在实施清洁间歇导尿期间严格按照计划饮水，24 h内均衡地摄入水分，每日饮水量控制在1 500～2 000 mL[11]。一般在早、中、晚各饮水约400 mL，10∶00、16∶00、20∶00各进水约200 mL。若患者有进食水果等含水量较高的食物时，适当减少水的摄入；同时，住院期间严格控制补液量，每次补液不超过100 mL，每日不超过500 mL。

1.2.4 膀胱功能训练

教会患者或家属按照Menon等[12]提供的方法进行手法膀胱功能训练，在进行间歇性导尿前，在下腹部、耻骨上找到扳击点轻拍或按摩，刺激膀胱逼尿肌，促进膀胱功能的恢复。

1.2.5 延续护理

患者出院后，利用微信和医院已搭建的延续护理云平台对患者进行一对一的指导和干预，保证患者导尿和饮水计划的正常实施。

1.3 评价指标

1.3.1 尿动力学检查

2组患者术后1个月行尿流动力学检查，包括膀胱压力容积测定、膀胱顺应性、尿道测压、尿流率测定、压力-流率测定、和残余尿量测定等，比较2组尿流动力学恢复正常者所占比例。

1.3.2 尿路感染发生率

比较2组术后1个月的尿路感染发生率。2组患者均每周留取尿标本做细菌培养。细菌生长，且菌落计数革兰阳性球菌≥104 cfu/mL，或革兰阴性杆菌≥105 cfu/mL为细菌培养阳性；当有2种致病菌生长时，选计数接近或≥104 cfu/mL的细菌为阳性，若有2种以上杂菌生长则视为污染，需重新送检[13]。

1.3.3 自主排尿时间

查阅排尿日志，比较2组患者恢复自主排尿的时间(残余尿量≤100 mL，不再进行清洁间歇导尿或者留置尿管所用的天数)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组尿流动力学检查结果及尿路感染率比较

干预后，实验组尿流动力学恢复正常比例高于对照组；尿路感染发生率低于对照组。见表2。

表2 2组尿流动力学结果及尿路感染率比较 [例(%)]

2.2 2组自主排尿时间比较

干预后，实验组患者能自主排尿所用的时间为(9.36±3.55)d，短于对照组的(13.61±5.00)d，差异有统计学意义(t=-4.157,P<0.001)。

3 讨论

目前，临床常用的膀胱排空方式主要有留置导尿、耻骨上膀胱造瘘和间歇性导尿等。Han等[14]经Meta分析发现，留置尿管、耻骨上膀胱造瘘与间歇导尿3种导尿方式在短时间内(≤5 d)发生尿路感染的风险没有统计学差异的，一旦导尿时间超过5 d，则耻骨上膀胱造瘘与间歇性导尿发生尿路感染的风险较留置尿管低。但耻骨上膀胱造瘘是1项有创性操作，需要进行造口护理[15-16]，增加了护理的成本和负担，而间歇性导尿可由患者或家属出院后在院外自行操作，可有效促进宫颈癌根治术后患者膀胱功能的快速恢复。指南[15]指出，无菌间歇性导尿和清洁间歇性导尿在发生导管相关性泌尿道感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)的风险方面是没有差异的，建议患者在医院时采用无菌间歇性导尿；对需要长期行间歇性导尿的患者，推荐应用清洁间歇性导尿，故本研究采用的是清洁间歇性导尿术。

3.1 清洁间歇性导尿可促进尿流动力学的恢复

研究[17]表明，宫颈癌根治术由于术中神经损伤容易导致患者出血及膀胱功能明显改变，与术后无排尿障碍患者相比，有排尿功能障碍的患者其逼尿肌功能受损、膀胱顺应性低及逼尿肌过度活动的发生率均较高。本研究中，术后1个月，实验组尿流动力学恢复正常的患者比对照组多，说明与留置导尿相比，清洁间歇性导尿术可促进宫颈癌根治术后存在膀胱功能障碍患者尿流动力学的恢复。可能是因为，间歇性导尿通过间歇性扩张与排空膀胱，未对尿道造成持续的刺激，使膀胱的贮尿和排尿逐渐趋于正常，从而促进膀胱顺应性和逼尿肌功能逐渐恢复，最终使尿流动力学恢复正常 。

3.2 清洁间歇性导尿可减少尿路感染的发生率

尿路感染是留置导尿最常见的并发症之一。目前，国内大多数行宫颈癌根治术的患者，均是术后3～4周取尿管，少数患者可能会反复多次重置尿管长达数月。Lee 等[18]回顾分析发现，留置尿管时间超过6d的患者，其尿路感染发生风险将会增加7倍，若留置尿管时间超过30d，其尿路感染风险可达到100%。另有研究[19]表明，大约有80%的医院内获得尿路感染与留置导尿管相关。这不仅给患者造成严重的痛苦和经济负担，增加住院时间和住院费用，也给患者带来较大的精神压力[20]。证据推荐一旦患者无须使用导尿管，应尽快为其拔除，从而减少导管相关性泌尿道感染的发生[21]。目前，国内指南均推荐间歇性导尿术是排空膀胱的金标准(A级推荐证据)[15]，间歇性导尿可以让膀胱间歇性扩张与排空，有助于膀胱反射功能的恢复，保持膀胱容量以及恢复膀胱的收缩功能，间歇性导尿可以作为长期或短期留置尿管的替代方式，从而降低患者导尿管相关性尿路感染的发生风险。因此，指南推荐只要患者无禁忌症，应尽早开始进行间歇性导尿。本研究中，实验组的尿路感染发生率明显低于对照组，验证清洁间歇性导尿可减少宫颈癌根治术后尿路感染的发生。

3.3 清洁间歇性导尿可促进膀胱功能障碍患者早日恢复自主排尿

本研究结果显示，干预后实验组患者恢复自主排尿的时间短于对照组，说明清洁间歇性导尿对宫颈癌根治术后患者自主排尿有促进作用。据文献报道[22]，间歇性导尿可以逐渐恢复妇科盆腔手术患者的膀胱正常生理功能，不断增强其自主排尿能力，使患者术后尽早恢复自主排尿，从而促进患者膀胱功能和身心健康的恢复。可能的原因是：间歇性导尿可模拟正常的排尿反射，在患者有尿意时或定时给予导尿，通过反复刺激排尿中枢，反射性引起膀胱的扩张和收缩，从而唤醒患者的排尿中枢，重建反射弧，最终使患者能自行排尿。

综上所述，清洁间歇性导尿能促进宫颈癌根治术后膀胱功能的快速康复，减少尿路感染的发生。但本研究中的样本量较少，且宫颈癌分级、手术切除部位等对结局指标均有影响，使结果具有一定局限性，在今后的研究中需进一步完善。近年来，随着分级诊疗体制和双向转诊的实施，以及快速康复理念的推进，膀胱管理从医院更多延伸到了社区和家庭，患者对膀胱功能的自我管理能力需要进一步提高，间歇性导尿是一项在医院、社区及家庭均可实施的护理技术，值得广大医护人员进行推广实施。