赣州市章贡区居民对分级诊疗制度的认知、满意度及影响因素分析*

陈海燕，张 娟，欧阳璐，梅思思

(赣南医学院预防医学系，江西 赣州 341000)

社区卫生服务是1997年中共中央、国务院为适应我国人口老龄化及疾病谱的变化等多种医疗卫生问题而提出的一项基本政策，其目的在于发挥社区卫生服务机构的“守门人”作用，优化卫生资源配置。经历20年的发展，我国各地区已建立起了较为完备的社区卫生服务网络体系，但由于改革不深入等原因，我国的社区卫生服务工作仍存在居民就诊率低、软硬件设施不足等多种问题，严重阻碍社区卫生服务的发展。而随着二级以上公立医院规模的不断扩大及诊疗范围的不断加宽，居民在医疗机构的选择上更倾向于大医院，进一步致使我国“倒金字塔”医疗卫生资源配置状况的加剧。为使社区卫生资源得到充分利用，缓解“看病难、看病贵”的难题，各地陆续开展了分级诊疗制度。所谓分级诊疗，即指依据患者的病情轻重，对病患进行分流，以使病患获得最恰当的医疗服务。该制度的实施旨在使我国居民的就医模式向“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的医疗模式转换，并实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的机制模式。这需要各级医疗机构间的友好协作和互相配合。据FORREST[1]研究表明，采用分级诊疗卫生服务制度的国家，其医疗服务支出所占比例将大大降低。英国、美国等发达国家通过采用严格的医疗保障制度、加强全科医生的培养及加强费用控制等措施来促进分级诊疗制度的实践[2]，已得到广泛开展和运用。我国的分级诊疗制度起步较晚，相关制度和体制尚不完善，且受基层医疗机构条件限制等因素的影响，在实施过程中仍面临诸多问题，其制度建设仍处于扩大试点的探索阶段[3]。赣州市是江西省的第二大城市，覆盖人口970.78万，2015年江西省出台了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》[4]，赣州市亦开始分级诊疗制度实施的探索步伐。目前，分级诊疗政策在赣州市已得到初步落实。现有的医疗卫生信息系统经过全面整合，分级诊疗信息的功能逐步得到完善，基本覆盖了二、三级医院和10% 以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，这些卫生机构有60%已建立了稳定的合作帮扶、分工协作体制[5]。本研究通过调查赣州市章贡区居民对分级诊疗政策的认知及满意度情况，对于了解分级诊疗的实施效果及过程中存在的问题具有重要意义，可为政府相关部门制定相关政策和措施，从而为提高分级诊疗政策的实施效果提供一定依据和建议。

1 对象与方法

1.1调查对象采用偶遇的方式，选取章贡区居民为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥16岁；(2)户口为章贡区，居住时间为5年以上；(3)对本次调查配合者。排除标准：(1)外来人口；(2)认知障碍者；(3)进行了重复调查者。共发放问卷400份，有效回收问卷386份，有效回收率为96.50%。

1.2调查方法根据研究目的，首先自行设计《章贡区居民对分级诊疗政策的认知情况调查》的调查表，后由经过统一培训的调查员对调查对象进行面对面的问卷调查。调查内容主要包括：(1)居民的基本信息，包括性别、年龄、月收入、学历、职业和医疗费用的负担方式；(2)居民对分级诊疗及基层医疗机构(即社区卫生服务中心)的认知情况，包括是否知晓分级诊疗政策与知晓途径、所在社区是否进行过分级诊疗政策的宣传、居民在基层医疗机构的就诊经历、医疗机构间转诊的经历(转诊情况、转诊方向)、患小病时的就医方式、是否愿意首诊在基层、(病情严重时)是否愿意经基层转诊至上级医院、(上级医院建议后)是否愿意回下级医院治疗、是否赞同与基层医疗机构签订固定服务协议；(3)居民对医疗卫生服务的满意度，包括对最近一次基层医疗机构就诊经历是否满意、双向转诊是否便捷、对接诊部门接诊的及时性的满意度、对接诊部门的治疗效果的满意程度；(4)居民对基层医疗机构的期望。

1.3统计学方法采用Excel录入数据，利用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，采用描述性流行病学方法分析居民的认知及满意度情况，采用单因素Logistic回归方法分析分级诊疗知晓率及满意度的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基本情况386名调查对象中，男性、女性分别占40.93%和59.07%；年龄为16～84岁，平均(36.87±14.28)岁；月收入中以2 000～4 000元的人数最多(46.12%)；学历中以专科或本科学历者占48.71%(188/386)；职业分布中企事业单位职员占35.49%；医保类型中，使用城乡居民医疗保险/新农合和城镇职工医保人数的各占54.92%和36.53%。见表1。

2.2居民对分级诊疗及基层医疗机构的认知情况386名居民对分级诊疗相关知识的知晓率仅为33.68%，知晓途径主要为医疗机构的宣传(56.15%)和书刊、报纸、媒体(26.92%)。29.00%的社区进行过分级诊疗宣传。82.12%和22.02%的居民具有基层医疗机构就医经历和转诊经历。居民对基层医疗机构的就诊医院和转诊的意愿见表2。

2.3居民对基层医疗机构及转诊服务的满意度82.65%的居民对最近一次基层医疗机构就诊经历满意，61.18%和68.24%有转诊经历者对接诊部门接诊的及时性和诊疗效果表示满意，有74.12%认为双向转诊比较便捷。见表3。

2.4居民对基层医疗机构的期望386名居民中，247名希望提高医务人员的业务水平，占63.99%；193名希望提高医疗费用报销比例，占50.00%；169名希望加强基层医疗机构的设施建设，占43.78%；113名希望强化工作人员的敬业精神，占29.27%；88名觉得需要加强乡镇医院/社区卫生服务中心卫生服务宣传，占22.80%；83名认为需要增加药品种类，占21.50%。

表2 居民对分级诊疗及基层医疗机构的认知情况

表3 居民对基层医疗机构及分级诊疗的满意度

2.5对分级诊疗知晓率的影响因素分析以居民是否知晓分级诊疗为因变量，居民的性别、年龄、月收入、学历、职业、医疗费用的负担方式、社区是否进行过分级诊疗政策的宣传、居民是否有转诊经历、居民患小病时的就医方式、是否有基层就诊经历为自变量，采用单因素logistic回归方法分析其知晓率的影响因素。结果显示，学历、职业、医疗费用负担方式、社区是否宣传分级诊疗政策、居民是否有转诊经历、居民患小病时的就医方式等均为分级诊疗政策知晓率的影响因素(P<0.05)，而未发现性别、年龄段、月收入、基层就诊经历与分级诊疗政策的知晓率有关(P>0.05)。见表4。

2.6对分级诊疗满意度的影响因素分析以居民对分级诊疗的满意情况为因变量，居民的性别、年龄、月收入、学历、职业和医保类型为自变量，采用单因素logistic回归方法分析其知晓率的影响因素。结果显示，月收入和医保类型为分级诊疗满意度的影响因素(P<0.05)，而其他因素均与分级诊疗政策的满意度无关(P>0.05)。见表5。

表4 分级诊疗知晓率的影响因素分析

表5 分级诊疗满意度的影响因素分析

3 讨 论

随着经济的发展，人民生活水平的不断提高，群众对医疗卫生服务有了更高更多的需求。基层医疗机构现有的资源配置已不能满足居民的就医需要，人们更趋向于去大医院就诊，以便享受更优质的资源。这就造成了大医院“门庭若市”，而基层医疗机构“门可罗雀”的现象，据调查，基层医疗服务机构的诊疗量不足医院的50%，社区卫生服务中心的卫生资源极大浪费。近年来随着老龄化结构的发展，各种常见病、慢性病的发病率大大提高。社区卫生服务中心作为“守门人”， 发挥其在这类疾病中的诊疗地位可为提高社区卫生资源的利用率、缓解大医院“看病难，看病贵”等问题具有重要意义。分级诊疗政策就是在此基础上提出的一项医药卫生体制改革措施。目前分级诊疗政策已在全国广泛开展，而因地区发展不同，其完善情况有所差异。如上海市先后制定了“1+1+1”诊疗模式和启动了“5+3+1”郊区三级医院建设项目，为分级诊疗提供了对应的医疗服务机构联合体，保证医疗服务的连续性[6]。2015年，江苏省卫生计生委要求各地在城市和县域开展医联体建设，并在县域构建县乡村三级联动、以县管乡、以乡管村的医疗服务体系[7]。

但从各地调查结果来看，全国分级诊疗政策的实施仍然面临诸多问题，居民对其知晓率普遍较低，如广州市的社区居民对分级诊疗制度的知晓率为32.10%[8]、徐州市社区居民对分级诊疗制度的知晓率为49.20%[9]，而本次调查亦发现，赣州市章贡区居民对分级诊疗的知晓率仅为33.68%。其知晓途径主要为医疗机构的宣传(占56.15%)，说明居民对分级诊疗政策的认知主要依赖于医疗机构，提示加大医疗机构对居民相关政策的宣传，同时应扩大其通过其他途径的宣传。此外居民所在社区对分级诊疗的宣传率低，说明社区医疗机构对居民进行健康教育和相关政策的宣传不到位。

调查结果进一步发现，居民具有基层医疗机构就医经历者较多(82.12%)，其比例大于患小病时选择在基层医疗机构就诊者(66.60%)，提示居民在去基层就诊时，可能受某些因素的影响而放弃。基层医疗机构的卫生服务资源配置不合理，与大医院存在较大差距，是患者就医选择的主要障碍[10]。此外76.68%的居民赞同与基层医疗机构签订固定服务协议，说明居民在就医过程中具有转诊的需求和意愿；然有转诊的经历者仅22.02%，且主要为医生建议后按照转诊程序办理(占68.24%)，说明转诊制度尚未广泛实行，且医生在转诊实施过程中起主导作用。提示在医疗工作者中开展分级诊疗相关政策的宣传及督促对于该政策的顺利实施至关重要。而在转诊通道中，上转的占98.83%，下转的仅为1.17%。而居民均具有上转、下转的愿望(分别为20.98%和22.02%)，但赣州市双向转诊的通道基本为单向，其原因可能与上级医院由于经济利益因素或转诊程序繁琐等原因，几乎不会建议患者下转回基层治疗有关，致使转诊呈现“上诊容易下诊难”的局面[11]。

在经历过基层医疗机构就诊者中，对最近一次基层医疗机构就诊经历满意者占82.65%。基层医疗机构的卫生服务资源缺乏以及服务水平有限，与大医院相比软硬件存在较大差距，居民就医体验也确有差别。而在转诊的满意度方面，其满意度较高但仍具有较大的改善空间。由此可见，赣州市医疗机构在转诊的实施方面仍不完善，相关制度和程序的不断完善是目前分级诊疗实施过程中需解决的重要难题，将有助于推进分级诊疗的发展。

研究进一步对分级诊疗政策知晓率的影响因素进行分析，结果显示，学历、职业、医疗费用负担方式、社区是否进行过分级诊疗政策的宣传、居民是否有转诊经历、居民患小病时的就医方式等均与分级诊疗政策的知晓率有关(P<0.05)。其原因可能在于：(1)不同特征的居民对分级诊疗政策的关心程度不同；(2)社区的宣传、居民的转诊经历均会影响其对分级诊疗政策的认识；(3)居民患小病时选择的就医方式会增加居民对基层医疗机构和上级医院卫生服务水平的了解，居民普遍选择更放心的医疗机构就诊。而在转诊的满意度方面，本研究发现，居民的月收入和医保类型为分级诊疗满意度的影响因素，其原因可能与本调查对象主要为上转居民有关，而上转时居民主要面临的问题是治疗费用的增加，月收入和医保类型的不同对于应对治疗费用增加的问题影响更大。

综上所述，赣州市章贡区居民对分级诊疗政策的知晓率较低，居民学历、职业、医疗费用负担方式、社区是否进行过分级诊疗政策的宣传、居民是否有转诊经历、居民患小病时的医保类型等均与分级诊疗政策的知晓率有关，而月收入和医保类型与居民转诊的满意度有关。赣州市章贡区分级诊疗政策的实施和发展还存在一些问题。从居民角度分析，居民对基层医疗机构缺乏信任；居民文化、经济水平有差异，部分居民缺乏基本医疗卫生知识[12]；从基层医疗机构角度分析，基层卫生服务资源缺乏，无法满足居民的就医需要；从上级医院角度分析，转诊程序不明确不规范，卫生服务资源没有被充分有效地利用。为此本研究提出以下建议与对策：(1)通过多途径多人群开展基层医疗机构服务和分级诊疗政策的宣传；(2)优化基层医疗机构的资源(人才、设备、药品等)配置，缩小基层与大医院的差距；(3)完善基层机构的基础卫生服务功能，通过提高基层医疗机构医疗费用的报销比例[13]、提高基层医疗机构的服务水平等途径增强其竞争力；(4)建立健全双向转诊管理机制，提升转诊服务的便捷度。