我国长期护理保险构建理论逻辑分析

(吉林财经大学公共管理学院 吉林 长春 130117)

一、前言

长期护理保险,作为一种化解失能人群因接受长期护理服务而带来财务风险损失的一种制度，在国际上广受关注。日本早在1963年就通过《社会福利法》，规定设立专门的老年人长期照护机构以满足老年人的一个长期护理需求。英国在1991年发布了《社区照护白皮书》，在“促进选择与独立”总目标的指导下，建立起分工明确、条理清晰的老年长期护理服务体系。美国也在1996年出台了《长期护理保险示范法规》。[1]我国长期护理保险制度相对于国外来说起步较晚，相应的法规制度建设也有待完善。直到2016年6月，人力资源和社会保障部才颁布关于开展长期护理保险制度试点的指导意见，相继在青岛、长春、南通等15个地市区，开展了长期保险制度的试点工作。笔者根据十九大报告要求和现实需要，通过对于长期护理保险框架构建的理论逻辑分析，进而反思现实路径并提出建议，以期能够为下一步建立全国统一的长期护理保险提供参考，促使我国长期护理保险制度更加健康，公平、可持续发展下去。

二、中国发展长期护理保险必要性分析

(一)“失能”既是个人风险又是社会风险

失能是每个人都所要面临的风险之一。从目前的情况来看，老年人是长期护理需求的主体。随着我国老龄化程度的不断加深，以及失能率与老年人口数量成正比关系，因此未来随着老年人口数量不断的增多，失能老年人口数量也会呈现出不断上升的趋势。除老年人之外其中也有一部分人由于各种先天或后天原因造成了不同程度的身体失能，而这部分人群对于长期护理需求也很大。我们每一个社会主体都会变老，或者可能由于各种偶然因素会造成不同程度的失能。因此“失能风险”它不单单指某一个群体所面临的风险，而是我们社会全体成员所共同面临的风险，因此它不仅是一种个人风险还是一种社会风险。

(二)家庭风险承担能力有限，促使每个家庭面临“家庭失灵”

家庭作为社会构成的基本单位，自古以来就承担着互助共济的作用。传统的儒家文化建立了一系列的家庭伦理道德体系，其对于家庭的伦理道德规范有着严格的界定，对于中国人民的家庭意识产生了重要的影响。例如当家庭成员发生长期护理事故时，其他成员有义务承担起照顾彼此的责任，然而长期护理保险事故具有偶然性，并且长期护理需求呈现出长期性特征，甚至会持续至个体生命的终结，此而带来的家庭成员的财务上的负担是十分沉重的。每一个社会成员都会进入老龄化阶段，并且都将面临着失能风险，每一个家庭也都会面临着由此而带来的财务负担，由于家庭人力供给、财力供给有限，从而难以承担起其家庭成员长期护理需要，进而使得每个家庭都会面临这种“家庭失灵”的风险[2]。

三、长期护理保险架构理论逻辑

(一)长期护理保险本质阐述

笔者认为长期护理保险作为一种公共产品，其理论基础源自公共产品理论。关于公共产品的定义，众多的学者说法不一，但其内涵大体相似。萨缪尔森(Samuelson,P.A.)认为“公共产品是这样一些产品，无论每个人是否愿意购买它们，它们带来的好处不可分割地散布到整个社区里”。布坎南(J.M.Buchanan)在《民主财政论》提出“如果某一种产品，可以使集体或团体受益，则这种产品是公共产品。”我国学者魏陆和吕守军老师在其所著的《公共经济学》一书中，对于公共产品定义如下：指具有消费的非竞争性和受益的非排他性的物品，也被称之为公共品、公共物品。非竞争性就是说一些人对于这一产品的消费不会影响另一些人对这一产品的消费，一些人从这一产品中受益，不会影响另外一些人从这一产品中受益，受益对象之间不存在利益冲突。非排他性是指产品在消费过程中所产生的利益不能为某些人或某个人所专有，要想将一些人排斥在消费过程之外，不让他们享受这一产品的利益是不可能的。因此本文引用魏陆和吕守军老师对于公共产品的定义，照竞争性和排他性两个维度可以将物品分为以下几种类型见表1：

表1 物品类型

从消费的竞争性和排他性两个维度进行判断，长期护理保险属于混合物品。理由如下:

长期护理保险作为一项社会服务，只要符合规定条件的消费者都可以享受，因此长期护理保险具有非排他性。但由于长期护理保险资金有限，从而会造成消费者之间的过度拥挤，从而长期护理保险又具有很强的竞争性，往往需要花费很长时间的排队成本才能享受[3]。

综上所述，长期护理保险其本质是一种公共物品。

(二)长期护理保险制度的供给主体

长期护理保险作为一种公共产品，如果由市场来提供的话，消费者会很容易通过隐瞒自己对于长期护理的偏好，从而降低自身对于长期护理保险服务所要付出的成本，这就产生了长期护理保险服务“搭便车”的问题。

长期护理保险如果由市场提供会产生很大的效率损失，推论如下：

图1 市场提供公共产品的效率损失

在上图中AB代表了社会的生产可能性边界，代表了在现有的社会资源和技术水平基础上，社会所能够生产的，各种不同的公共物品和私人物品的组合。在此我们假设图中的公共物品即长期护理保险，私人物品即衣服。I1和I2代表不同的效用无差异曲线。I2与生产可能性曲线AB相切于E点,该点代表了社会福利达到最大化时长期护理保险和衣服的各种数量组合。即在现有条件下提供Q2数量的长期护理保险，能够达到帕累托最优状态使社会福利达到最大化。然而由于存在“搭便车”问消费者会将自己的收入大部分用于购买衣服，只会拿出很少的一部分收入用于购买长期护理服务。在价格机制的作用下，资源配置无法达到帕累托最优状态，即I2不会与生产可能性曲线AB相切于E点，只能够如图中C点表示的那样，市场只能在现有的价格下提供Q1数量的长期护理保险，社会长期护理保险损失量为(Q2-Q1)，由此我们可以明显看出市场提供长期护理保险所带来的社会效率的损失。

综上所述，长期护理保险作为一种公共服务，如果完全由市场提供会造成社会效率的极大损失，因此从经济学理论上讲长期护理保险供给主体只能是政府，由政府来设立公共长期护理保险制度能够有效避免“搭便车”问题，进而提高资源利用效率。但反观我国长期护理保险试点运营情况来看，如果单纯的由政府来提供长期护理保险会对财政造成很大压力，不符合我国现实国情。因此应该构建国家——社区——家庭的多元供给模式。将国家的责任限定在政策引导与监督、财政补助、规范制定等领域，同时充分发挥除政府外的市场组织、非营利组织、社区组织承担起运营和组织等具体执行事项，并充分利用家庭互助的优良中华传统，发挥家庭内部自助与互助作用[4]。

(三)覆盖范围

长期护理保险作为一项社会保险，从基础保障看，这是基于社会公平正义而设置的长期照护保障项目，因而其保障对象必定是全体国民，其最终受益应当是遭遇失能风险事故的不幸者[5]。所以其覆盖范围应该包含全体社会成员。如果长期护理保险，仅覆盖社会中某一部分成员，会使该项社会制度丧失公平性。正如罗尔斯的《正义论》所说的那样，社会中的每个人拥有在某些自由项上，平等对待的权利，这些自由项包括信仰、结社、迁移和就业、尊严以及政治参与等。[1]而长期护理保险服务作为一项由政府主导提供的公共服务，应该让每一位社会成员能够平等的参与进来，享受改革发展所带来的红利。同时这也符合十九大报告中，所提出的深入贯彻以人民为中心的发展思想，也有助于推进城乡一体化的社会保障体系的建设，增强人民群众的获得感和幸福感。考虑到我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的这一基本国情，按照目前十五个试点地区的实践经验来看，在制度实施前期其覆盖范围应该包括城镇职工基本医疗保险的参保人员、城镇医疗保险以及新型农村合作医疗的参保人员，待制度发展成熟之后逐步将剩余社会成员纳入参保范围。

(四)筹资来源

长期护理保险作为一项社会服务，按照经济学理论推理其供给主体是政府，资金也应源自政府财政支出。但其作为社会保险是一种互助共济的保障机制，因此长期护理保险其所覆盖的参保人群也有义务进行缴费。由于近年来我国经济已经由高速发展逐步转变为中高速发展，经济下行压力加大，政府财政紧缺。因此在试点过程种各地资金来源不同，其中作为国家级试点中心的青岛和长春资金来源于医保统筹基金；南通、承德、上饶等地资金来源于个人缴费、医保统筹基金和政府财政补贴。目前长期护理保险处于制度建设的初期，缺乏原始资金的积累，应该积极拓宽资金来源渠道，在现有的个人缴费、财政补贴以及医保统筹资金划转的基础之上，可以划转部分国有企业利润以及福利彩票收益充实长期护理保险基金。

(五)待遇支付

长期护理保险其制度目标是使参保人群中失能者能够获得相应的护理服务，[6]由于我国现阶段地区经济发展存在差异，因此各地长期护理市场发展差异程度也各不相同。在制度试行期间，各试点城市采取给付资金、服务或两者相互结合的待遇支付形式。在条件允许的地区应以服务供给为主体，护理市场相对发育薄弱的地区可以以资金给付为主辅之以服务供给，资金给付可以通过“比例+限额”的方式，合理利用护理资源，避免由于信息不对称而引起的诱导需求，达到节约资源同时又能够有效减轻政府的财政压力的目的[7]。与此同时充分发挥家庭互济功能鼓励家庭成员利用空闲时间对失能者提供适当的照料，对于困难家庭给予适当的资金补贴免除其生活后顾之忧。并且鼓励社会志愿者深入社区进行义务护理活动。引导社会资本进驻长期护理服务市场，逐步解决部分地区长期护理服务供给力量薄弱的问题，尽最大努力满足人民群众的长期护理需要。

四、建议

(一)建立完善的长期护理保险法律规范体系

法律建设是任何一项制度健康运行的重要保障[8]。政府应尽快在总结相关长期护理保险试点经验的基础上，出台相关的法律法规，为长期护理保险全国统一实施营造良好的法律制度环境，助推全国性的长期护理保险制度落地。其法律规范应该做到条理清晰，具体合理，从而能够起到合理引导规范长期护理保险市场规则及标准的作用，只有这样才能够使长期护理保险制度做到有法可依、有法必依、违法必究，切实保护好人民群众的合法权益。

(二)着力打造长期护理保险服务人才体系

鼓励相关高校设立护理专业，进行定向就业与企业联合培养护理人才，并且对相关企业进行税收优惠和财政补贴，鼓励其为护理人才体系的建设贡献力量。同时政府应建立护理人员编制，由中央和地方按比例进行财政补助，切实提高护理人员社会地位和工资待遇。并且适当引导由于产业升级而造成的结构性失业的中年人群，转移至护理行业。

(三)构建以社会保险为主，商业保险为辅的长期护理保险体系

随着我国人口老龄化进程的不断加快，人民群众对于长期护理保险需求的呼声愈发高涨。为了解决好人民群众对于长期护理保险的需求与供给不平衡、不充分之间的矛盾，应尽快构建以社会保险为主、商业保险为辅的长期护理保险体系，满足人民群众不同层次的需要。由政府提供基本的长期护理服务，市场辅之以更高水平的长期护理商业保险，遵守低水平、保基本、全覆盖的原则，量力而行，保证社会保障水平与我国社会经济发展程度相适应。合理引导人民群众对于长期护理保险的预期，避免由于期望过高而来的失落感，不断完善长期护理保险制度，持续提高制度的公信力和保障水平，使人民群众能够形成稳定的安全预期。