超声造影在老年周围型肺占位穿刺活检中的价值

刘波 韩磊 李婷 王珍芳 管湘平 程颢

近年来，我国肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，其中≥70岁人群的死亡率最高［1］。美国的一项研究显示，肺癌发病的中位年龄是70岁，65岁后发病率高达68%［2］。超声引导下的穿刺活检耗时短、无辐射，是老年周围型肺肿块检查的首选。与中青年病人相比，老年肺癌病人临床中晚期分期比例高，出现坏死及肺不张的比例较高［3］。然而，常规超声仅能显示紧贴胸壁病变且无法清晰分辨病灶内部结构，如部分病灶位于肺不张深面，内部合并坏死时，可能造成取材不足的结果。超声造影（contrast-enhanced ultrasound graphy，CEUS）可显示病灶内微血管灌注特点，帮助鉴别肺实变组织、肿瘤组织以及坏死组织，指导下一步穿刺活检。本研究旨在探讨利用CEUS技术在穿刺前对老年肺周围型占位进行有效评估，以期在不增加并发症的基础上获得更高的病理诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月至2018年6月我院疑似周围型肺病变的老年病人75例为研究对象。入选标准：（1）男性≥65岁，女性≥60岁；（2）均经CT（computed tomography）明确诊断为肺外周占位病变，病灶贴近胸膜且与胸壁之间无肺组织，符合经皮肺穿刺活检标准者。排除标准：（1）穿刺路径有肺大泡；（2）疑似血管畸形；（3）病人无法控制的咳嗽；（4）有严重出血倾向或凝血功能障碍者。将其中行常规超声引导下穿刺活检的疑似周围型肺病变的37例病人作为对照组，男 26例，女 11例，年龄 60～81岁，平均（72.8±5.8）岁，病变平均大小（5.3±1.4）cm。 将先行CEUS后行超声引导下穿刺活检的疑似周围型肺病变的38例病人作为造影组，其中男25例，女13例，年龄61～80岁，平均（73.1±6.3）岁，病变平均大小（5.0±1.2）cm。所有病人均对研究知情并签署知情同意书，2组病人年龄、性别、病变大小差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器 采用IU-ILITE彩色多普勒诊断仪，配有超声造影软件，探头频率5.0 MHz。使用全自动活检枪及一次性18G穿刺活检针。超声造影剂采用声诺维。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：（1）施术者需严格掌握穿刺适应证及禁忌证；（2）病人行血常规、术前感染筛查、出凝血时间等项目检测；（3）对病人进行必要的呼吸功能训练、体位训练；（4）仔细分析现有影像学资料，提前规划病灶穿刺路径，规避脏器、大血管等。

1.3.2 CEUS方法：依据CT判断大体位置后，进行常规超声检查，观察病变整体信息，采用肘正中静脉注入对比剂2.4 mL启动造影程序，重点观察病变增强形式及廓清全过程，以邻近正常肺组织或胸壁软组织进行对比，评估造影剂进入时间，记录包块有活性部分位置、大小及无灌注区域位置、大小等信息，造影后10 min内进行穿刺活检。

1.3.3 穿刺方法：造影组取材部位选择CEUS增强区域，尽量避开无灌注区域；对照组选取距离胸壁较近的实性有血供区域（彩色多普勒及能量多普勒）。选择好进针点后，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后使用超声引导架引导巴德全自动活检枪进行取材，取材组织为条状实性组织，取材次数为2次，如标本不满意则增加穿刺次数，但总次数不应大于4次，标本固定后送病理检查。

1.4 超声评估标准 二维超声显示病灶为楔形，内见不连续等号样星状或短线状强回声等图像。彩色多普勒显示规则血流信号，则考虑为肺实变或不张；病灶内出现片状无回声，边界尚清，则考虑为坏死［4］。CEUS病变内出现早期强化且分布均匀，首先考虑肺不张，应对比深部组织有无异常；晚期出现强化且较周围肺组织提早廓清者考虑为有阳性意义的穿刺区域［5］。

1.5 诊断标准 依据病理结果将诊断定义为确定性诊断、描述性诊断和不能诊断。如病理诊断为恶性肿瘤，诊断即可确立。良性病变诊断和描述性诊断均参考其他影像及随访6个月以上确立诊断。病理描述若为组织少或变性坏死组织无法确定诊断者为穿刺失败［6］。

1.6 统计学分析 使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 对照组37例病人中，腺癌19例，鳞状细胞癌7例，小细胞癌1例，黑色素瘤1例，肉瘤样癌1例，神经内分泌肿瘤1例，淋巴瘤1例，炎症6例。31例恶性病变中，5例穿刺未发现癌细胞，2例经CT引导下穿刺确诊，另3例通过支气管镜检确诊；6例良性病变，其中2例穿刺为组织少，无法诊断，4例穿刺为炎性组织，6例抗炎治疗后病灶均缩小而确诊。

造影组38例病人中，腺癌24例，鳞癌6例，小细胞癌2例，转移性肺癌3例，结核2例，孤立性纤维瘤1例。29例恶性病变造影显示不同程度坏死，随着瘤体直径增大，出现坏死灶比例越高；3例良性病变造影均匀灌注，1例结核可见小片状坏死灶。内部坏死7例，病变位于实变肺组织深面3例。

2.2 2组穿刺成功率比较 造影组穿刺成功率显著高于对照组（P=0.028），而且穿刺成功率与肿块的大小有关，对于直径＜5 cm的肿块，2组的成功率均为100%，对于直径＞5 cm的肿块，对照组成功率低于造影组（P=0.026）。 见表 1。

表1 2组穿刺活检取材成功率情况

2.3 2组并发症发生情况 对照组气胸3例，咯血1例；造影组气胸2例。2组5例气胸均为少量气胸，肺组织压缩＜10.0%，给予吸氧、休息后，气胸吸收自愈；对照组1例痰中带血及少量咯血，给予对症治疗3～5 d后好转恢复，症状消失。2组并发症发生率差异无统计学意义（χ2=1.317，P=0.518）。

3 讨论

周围型肺病变的性质难以使用临床表现及影像学手段确诊，且老年病人对手术耐受能力差，术前明确诊断以及降低良性病变的手术率显得尤为重要。周围型肺病变获得病理学诊断的方式有CT引导穿刺活检、超声引导穿刺活检2种。CT引导适用范围广但具有辐射性。近年来，超声引导经皮肺穿刺活检术对于贴近胸膜的周围型肺结节取得了较高的准确率，避免了辐射的危害。但在不张的肺组织中，坏死组织周围或内部是否存在肿瘤组织、内部存在坏死组织的肿块哪部分更适合穿刺，对肺活检提出了新挑战。采用对微血流敏感度高、操作实时性强的CEUS有助于操作者准确选取取样位置［7］。

超声所使用的造影剂微泡直径与红细胞相似，可通过血液循环进入组织毛细血管床参与组织微循环而不弥散入组织间隙，是真正的血池显像剂，能够准确地反映组织的血流灌注状态。这一能力能够帮助鉴别组织内有活性的组织与坏死区，因此被广泛应用于需穿刺而二维超声无法检出的可疑肝癌灶［8］。Laursen等［9］发现，行CEUS时由肺动脉供血的组织（肺不张、肺炎等）增强显像较早，而由支气管动脉供血的组织（肿瘤等）增强显像较晚，无增强显像的组织（胸腔积液、坏死组织、血管栓塞组织等）为无血供区。此外，与其他影像学所使用的造影剂不同，超声造影剂经过肺脏代谢，避免了造影剂所致老年病人肾损伤的概率［10］。

病灶大小是超声引导穿刺活检成功率的影响因素之一，＞6.0 cm病变的穿刺成功率约为80.3%［11］。老年肺癌病人就诊时病灶多体积较大，其中大病灶成功率低的一个原因是病灶坏死发生率高，而常规超声不能区分有活性组织和坏死组织。Wong等［12］研究认为造影组检出坏死显示率（43.9%）明显高于常规超声（6.7%），与本组研究结果一致。本组＞5 cm病变造影发现内部坏死7例，而对照组仅发现2例可疑坏死。另一原因则是大病灶可能是深部病灶并周围肺不张，而常规超声无法分辨部分近中央型病变与周围肺不张，因此造成取样结果的假阴性率上升。Wong等［12］研究发现对于隐藏在肺不张中的病变，造影组发现率（13.4%）高于常规超声（1.7%）。而将延迟增强并快退区域作为穿刺部位，穿刺成功率和准确性大大提高［13］。本研究中造影组病变位于实变肺组织内部3例，均得到成功取材，而对照组3例穿刺阴性病例，后期的支气管镜证实为中央型肺癌伴周围肺不张。

超声引导下经皮肺穿刺活检的常见并发症是气胸和出血，老年病人基础疾病较多，耐受性差，更易出现并发症。Rahul等［14］报道CT引导下经皮肺穿刺活检的并发症发生率为23.3%，而超声引导下穿刺活检的并发症发生率仅为1.1%，且超声所需时间较短。本研究显示，气胸发生率基本与文献报道相符，为少量气胸，而1例咯血为较小病灶，究其原因可能为肿块直径小于或等于最小射程时造成了正常肺组织的损伤，且经对症治疗后好转恢复，症状消失，2组间并发症发生率也无明显差异，说明对老年周围型肺占位病人行CEUS引导下穿刺活检安全性较好。

综上所述，活检前CEUS检查能很好地检测隐藏在老年病人不张肺组织和坏死病灶中的病变，为筛查穿刺指征和正确引导活检提供了有用的信息。与常规超声相比，CEUS评估有助于提高穿刺成功率，这对胸部穿刺活检具有重要的临床价值。