双波长激光成功治疗丛状血管瘤一例

李敬 于霖 韩凤娴 张宇

天津市中医药研究院附属医院皮肤科300120

患者男，22 岁，因右腋部片状红斑、丘疹，伴疼痛3年，于2014年1月10日来我院门诊就诊。患者3年前右腋部靠背部出现小片红斑，逐渐增大，皮疹表面出现小丘疹。近一年来患者在右上肢上举、剧烈运动及夜间皮疹处疼痛，未予治疗。发病以来患者无体重减轻，局部无外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史，无传染病和慢性病史，家族中无类似病史。

体检：各系统检查无异常。皮肤科检查：右腋部后方靠背部可见4 cm×7 cm暗紫红色斑片，边界不清，其上密集芝麻至米粒大小的暗紫红色丘疹，触之较韧，有明显压痛（图1）。

组织病理检查：表皮大致正常，真皮全层散在分布多个大小不等的结节、小叶，主要由增生的血管内皮细胞和充血的毛细血管组成，呈炮弹样外观，一些血管因内皮细胞增生的团块或小叶的陷入而呈裂隙状或半月形，增生的细胞无异形性。

诊断：丛状血管瘤。

治疗：应用美国赛诺秀公司生产的Cynergy双波长激光治疗工作站，该仪器可顺序发射585 nm 脉冲染料激光和1 064 nm Nd：YAG激光，光斑直径7 mm。治疗5次，每次间隔4～6 周。治疗结果：红斑消退，疼痛消失，丘疹平复，留有色素沉着和色素减退斑（图2）。3年后复诊，皮疹未复发，原治疗区恢复正常肤色，无疼痛，原皮疹处留有少量增生性瘢痕（图3）。

图1 患者右腋部后方靠背部可见暗紫红色斑片，边界不清，其上散在芝麻至米粒大小的暗紫红色丘疹

图2 5次治疗后1个月红斑消退，丘疹平复，留有色素沉着和色素减退斑

图3 治疗后3年复诊，原治疗区恢复正常肤色，留有少量瘢痕

讨论丛状血管瘤又称Nakagawa 血管母细胞瘤或进行性毛细血管瘤，是一种少见的良性血管增生性疾病，好发于婴幼儿，25%为先天性，50%在1岁内发病，但也有少数成人发病的报道。少数患者的皮损可自行消退。

本病目前尚无确切有效的治疗方法，虽然手术切除在部分患者有效，但易复发，并对大面积皮损手术切除较困难。其他治疗方法有放疗，局部注射或系统应用糖皮质激素，脉冲染料激光[1]，外用卡替洛尔[2]和噻吗洛尔[3]等治疗成功的个案报道。585 nm染料激光和长脉宽1 064 nm激光对血管的选择性光热作用原理是其共同的作用原理，在治疗鲜红斑痣等血管性疾病时，可先用低于紫癜发生阈值治疗剂量的585 nm 激光照射，紧随其后再用较低能量的1 064 nm激光照射，这样既保证了治疗的安全性，又提高了激光的疗效。

本例患者用585 nm脉冲染料激光5次治疗的参数为能量 6.5 ～ 8.0 J/cm2，脉宽 0.5 ～ 2 ms；长脉宽 1 064 nm ND：YAG 激光 4 次治疗的参数为能量 25 ～ 35 J/cm2，脉宽 15 ～20 ms。此参数范围内治疗终点反应为皮疹颜色变灰暗，治疗后皮疹颜色逐渐淡化，丘疹逐渐变平，可见这一参数范围安全有效。患者在第1 次治疗后1 个月复诊时仍有较多质地较硬的暗红色丘疹，考虑可能是病变血管管径较粗，管壁较厚，位置较深，故调整1 064 nm激光的能量为65 J/cm2，脉宽为100 ms，用此参数治疗后即刻反应为皮肤变得灰白，表皮轻度萎缩，术后第2天出现数枚绿豆大小水疱，结痂脱落后留有粉红色凹陷性瘢痕，3年后随诊发现凹陷性瘢痕变为肤色增生性瘢痕，由此看来，长脉宽1 064 nm激光的术后即刻反应较轻，容易干扰操作医生对能量的把控，一味追求疗效而冒进式的大幅度增加治疗参数，很可能治疗过度，使皮肤预后留有瘢痕。

长脉宽1 064 nm激光在色素性组织穿透深度为5 mm，非色素性组织穿透深度为5 ～10 mm，而脉冲染料激光在色素性组织的穿透深度为1 ～2 mm，在非色素性组织的穿透深度为3 ～5 mm，因此从理论上，治疗较厚的血管性皮损，长脉宽1 064 nm 激光更具优势[4]，但是出现瘢痕的概率也更大。从组织病理上来看丛状血管瘤的真皮全层均可发生毛细血管增生，因此单纯的染料激光无法对丛状血管瘤的深层病变血管产生有效的破坏。虽然本例患者证实585、1 064 nm双波长激光无论从理论上还是从临床疗效上均可认为是丛状血管瘤治疗的一种有效、简便易行的方法，但是由于只是个例报道，缺乏大样本对照研究，所以搜集更多相关病例，进一步摸索恰当的治疗参数，减少术后并发症将是今后工作的重点。