预激综合征旁道消融术后并发三度房室传导阻滞1例

李烽，朱永翔，姜海，龙明智

(南京医科大学第二附属医院心血管内科，南京210011)

Wolff、Parkinson和White于1930年首次报道了预激综合征(WPW综合征)，1944年Ohnell进一步证实了房室旁道的存在[1]。预激综合征人群发病率约1‰～3‰[2]，行射频导管消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)成功率超过 90%，手术创伤性小、安全性高且能达到根治目的。本文报道预激综合征消融术后并发三度房室传导阻滞1例。

1 临床资料

患者女性，农民，64岁，因“阵发性心悸15余年，再发2个月”入院。患者15年前出现阵发性心悸，心率最快达270次/min，伴一过性头晕黑曚，于当地医院行室上速射频消融术(既往资料丢失)。2个月前，患者再次出现阵发性心悸，时伴头昏黑曚，无晕厥，每次持续数分钟，多次查心电图示：窦性心律、B型预激(图1)。

图1 窦性心律+B型预激图

诊疗过程入院后查体未见异常，血常规、胸部X线及超声心动图均未见异常。于2017年12月25日行RFCA，术中行心脏电生理检查，发现旁道具有前向、逆向传导功能；于右室流出道行分级递增刺激时发现，当S1S1 260 ms时仍见刺激沿旁道逆传(图2)，且未能诱发出房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)；术中消融导管标测靶点(图3)位于三尖瓣环6∶00点钟方位，窦律下于该靶点处行30 W、 55℃温控模式放电，放电3 s时旁路前传阻滞同时出现三度房室传导阻滞(图4)；停止放电后，三度房室传导阻滞未恢复，予以地塞米松、异丙肾等药物治疗，心电图见图5。观察3 d后，患者频发头昏黑曚等症状，予以植入永久起搏器。

图2 右室流出道S1S1:260 ms短阵刺激腔内图

图3 消融靶点图

图4 消融3 s时即刻三度房室传导阻滞腔内图

图5 术后三度房室传导阻滞心电图

2 讨 论

预激综合征合并三度房室传导阻滞是预激的一种特殊现象，推测与房室结废用性萎缩或病变相关，较为少见[3]，其术前诊断也较困难。Ali等[4]发现静脉弹丸样注射腺苷，若P-δ间期无变化，预激程度不变且无房室传导阻滞，则提示患者心室预激图形为完全预激；此外，Insulander等[5]采用冷冻消融技术暂时“冷冻”房室结来显示被掩盖的旁道。上述方法均通过对房室结的抑制以观察预激图形是否改变，但均不能直接提示患者并存三度房室传导阻滞。

目前，临床上评估房室结功能的方法不多。有学者指出，术前只要发现患者心电图既有预激图(窦律下)，亦有室上性窄QRS波图(不管是窦律下还是心动过速情况下)，则提示房室结功能良好。在电生理检查中，利用心房程序和分级递增刺激，观察体表心电图QRS波形变化；若QRS波形不改变，心室预激时间固定，同时前传激动达旁路不应期时，心房激动未下传， 也未诱发出顺向性和逆向性AVRT，可提示为预激综合征合并三度房室传导阻滞。此外，有研究显示PJ间期延长(PJ>0.27 s)是预激综合征合并房室阻滞的心电图特点[6]。同时，Zhang等[7]推荐对存在预激波的患者消融前应常规测量PJ间期，筛查预激伴三度房室传导阻滞；总之，虽然评估房室结功能手段有限，但对存在预激波图形的患者，均应在术前术中充分评估房室结的功能。

本例患者术前心电图均为预激图，且PJ间期均超过0.27 s，提示患者存在房室结功能不良的可能；术中消融导管于靶点处30 W、55℃温控模式放电3 s时，旁路前传阻断，即刻出现三度房室传导阻滞，进一步确定患者为预激综合征伴三度房室传导阻滞。

本病例治疗过程不足之处在于消融旁道的目的性太强，术前没有充分评估房室结功能。希望通过本例报道，对今后旁道消融带来启示和指导。