脉冲冲洗联合骨八方治疗开放性胫腓骨骨折早期疗效观察

李春生　陈顺贤　李伟强　翁天才

摘要：目的 观察脉冲冲洗联合骨八方治疗GustiloⅢ型开放性胫腓骨骨折早期疗效。方法 临床选择60例开放性胫腓骨骨折患者，随机分为观察组、对照组，每组均30 例，2组均进行外支架固定，术后均采用常规护理，观察组（A）为术中脉冲冲洗配合骨八方，对照组（B）为术中脉冲冲洗组。2组患者术后1、3、7 d血清炎症因子TNF-α、IL-6水平变化，患者疼痛视觉模拟评分，术后第1 d～第7 d患肢小腿肿胀消退疗效，术后术口感染发生率。结果 2组间的TNF-α、IL-6的数值在术后均存在统计学差异（P<0.05），2组患者术后第1 d疼痛改善情况无差异性（P>0.05），术后第3、7 d比较具有统计学意义（P<0.05）。观察组消肿情况优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组感染率为10.0%，明显低于对照组的30.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 脉冲冲洗配合骨八方减少开放性胫腓骨骨折的感染，降低患者疼痛，骨八方可通过下调IL-6 和 TNF-α的表达，抑制炎症反应，促进骨与软组织的愈合。

关键词：脉冲冲洗;骨八方;胫腓骨开放性骨折

中图分类号R683.42 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）05-0051-03

开放性胫腓骨骨折的治疗一直是临床的一大难题，损伤严重，感染风险高，而GustiloⅢ型开放性胫腓骨骨折的治疗一直是创伤骨科医生的关注重点[1]。而早期的积极治疗，可以有效的降低感染率，改善愈合情况，临床上多采取急诊手术治疗[2]。脉冲冲洗作为新的冲洗方式，其原理是利用一定压力的脉冲式水流对伤口进行冲刷，使伤口内的细菌、异物与组织脱离，降低感染的风险[3]。明代薛己在《正体类要》序文指出创伤的病因病机“肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合也”，深刻认识到人体局部皮肉筋骨在遭受外力损 伤时，可以影响到体内，引起气血、营卫、脏腑等一系列功能紊乱。非感染性创伤早期以损伤局部红肿热痛等瘀热证。从病机分析來看，外伤暴力导致机体局部骨骼、筋脉受损，血溢于脉外，形成瘀血，阻碍局部经络气血，气血运行不畅，不通则痛。瘀血不能及时消散必化热，从而导致瘀热证。骨八方[4]作为本院的协定处方，由名中医陈渭良教授的经验方组成，主要用于治疗创伤早期瘀热证，疗效显著。基于此，本研究在脉冲冲洗基础上联合骨八方治疗早期开放性胫腓骨骨折患者，以期为此类患者寻求安全、高效的治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究从自2018年3月—2018年12月在本院骨科治疗的GustiloⅢ型胫腓骨开发性骨折患者中，选取符合标准的病例，按简单随机化原则，用随机数字表法分为观察组及对照组。观察组30例，其中男21例，女9例;平均年龄（35.49±10.68）岁;受伤原因：车祸时18例，摔伤8例，压砸伤4例;创面面积（1.46±0.52）cm2。对照组30例，其中男19例，女11例;平均年龄（34.68±9.88）岁;受伤原因：车祸时22例，摔伤5例，压砸伤3例;创面面积（1.26±0.50）cm2。2组患者年龄、性别、受伤原因、创伤面积比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《骨与关节损伤》[5]：①明确外伤史;②有通向骨折端的开放性伤口;③小腿疼痛，肿胀明显，活动患肢时有骨擦感;④X线或CT三维重建明确诊断;⑤符合开放性胫腓骨骨折的Gustilo-Anderson分型Ⅲ型骨折患者。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》，辨证为瘀热证，其中主症为局部肿痛、刺痛、痛有定处、出现青紫瘀血斑、局部肤温及体温升高、活动受限，次症有口渴、尿赤、舌质红紫、紫暗或有瘀斑、苔脉呈苔薄黄、或黄、脉弦涩、或弦数，具备2项主症或具备1项主症及任一项次症，结合舌脉可做出诊断。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合西医及中医诊断标准;②有急诊手术指征，需行手术治疗（清创缝合+骨折复位克氏针有限内固定+支架外固定术），如软组织缺损加用VSD负压吸引术，患者愿意接受手术治疗;③患者愿意接受中药治疗;④依从性好，能按规定的治疗方案接受治疗及随访;⑤清创时间不超过伤后6 h。排除标准：①骨肿瘤，骨结核及其他可能影响炎症因子疾病;②合并严重心、脑、肺疾病及精神疾病者，无法接受急诊手术者;③孕妇及哺乳期妇女;④病理性骨折及伴有其他部位骨折者。

1.4 治疗方法 对照组：清创时用脉冲冲洗，术后予抗感染等常规对症治疗。观察组：在对照组的基础上，术后加服骨八方颗粒，骨八方组成：生地30 g，栀子12 g，赤芍15 g，桃仁12 g，木通15 g，荆芥12 g（后下），三七12 g（先煎），红花12 g，防风10 g，元胡12 g，丹参20 g。每日1 剂，水冲服，连续服用1周，中药颗粒由广东一方制药股份有限公司提供。观察组及对照组均由同1水平的医疗团队进行治疗，采取统一的手术方式。

1.5 观察指标及疗效标准 ①2组患者术后1、3和7 d血清炎症因子TNF-α、IL-6水平变化;②采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）进行评价;总分0—10分，分数越高疼痛越厉害。于治疗后的第1、3、7 d评价。③肿胀情况：显效：关节肿胀以及疼痛等症状全部消失，关节活动恢复正常，对生活无影响;有效：关节肿胀以及疼痛等症状有所好转，关节不能活动，但是较治疗前明显的好转或是对生活无影响;无效：关节肿胀以及疼痛等无好转，关节不能正常活动，对生活有影响[6]。④术后术口感染发生率的情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对所有术前及术后数据进行统计学分析。其中计量资料采用均数（x±s）表示，计数资料采用卡方检验。计量资料比较采用t检验，以P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组TNF-α、IL-6指标比较 TNF-α：2组间在术后第1、3天比较均有统计学意义（P<0.05）。2组患者术后第7天TNF-α血清学水平比较无统计学意义（P>0.05）。但2组术后第7 d分别于术后第1、3 d比较，差异均有统计学意义。IL-6：2组患者术后第1天IL-6血清学水平比较无统计学意义（P>0.05）。2组间在术后第3、7 d比较均有统计学意义（P<0.05）。且2组术后第3、7 d分别于术后第1 d比较，差异均有统计学意义。见表1。

2.2 2组术后疼痛评分比较 2组患者术后第1 d VAS评分比较无统计学意义（P>0.05）。2组间在术后第3、7 d比较均有统计学意义（P<0.05）。且2组术后第1、7 d分别于术后第1 d比较，差异均有统计学意义。见表2。

2.3 2组治疗后小腿肿胀改善情况比较 治疗后观察组小腿肿胀改善优于对照组。见表3。

2.4 2组术后感染率比较 见表4。

3 讨论

随着高能量受伤的不断增多，开放性骨折的发生也呈现上升，而受伤伴随着骨折，软组织损伤，心理负担，社会经济等各种情况。由于胫骨远端缺乏软组织覆盖及缓冲，当暴露作用下容易引起骨折以及软组织损伤，而血管、神经、肌肉损伤往往是GustiloⅢ型骨折的重要并发症，并伴随着伤口污染、皮肤软组织损伤严重的遗留问题。还可能出现休克，电解质紊乱，脏器衰败等问题，严重者还有可能需要截肢。因此彻底清创是手术治疗成功的前提，冲洗是清创的重要环节。中医认为主要的发病机理是由于静脉，骨髓损伤，患者出现瘀血阻滞等系列临床体征，患者骨折后血脉受损造成与其相关联的经络脏腑功能出现紊乱。

本研究中采用脉冲冲洗联合骨八方治疗开放性性胫腓骨折患者，观察其疗效。既往的冲洗方式采用盐水灌洗，由医生手持容器向术口倾倒冲洗，整个过程繁琐且容易出现清洗不彻底，冲洗压力不确切等缺点，效果不佳。脉冲作为新型冲洗工具，通过将压缩空气及与盐水混合[7，8]，具有持續性可加压脉冲式灌洗，可有效克服上述问题。术者可以根据要求，控制水的速度和大小，还可以根据伤口类型使用不同型号的配套冲洗头，更利于对深部伤口的冲洗，降低手术的感染率，在开放性骨折的应用中，可以促进创面愈合，降低抗生素的使用情况。而且早期彻底的冲洗可减少渗血渗液，有效维持体液平衡，抗休克效果更佳，降低创伤应激反应。IL-6、TNF-a作为介导炎症的重要因子，在创伤的应激反应中，充当着重要的角色。活血化瘀法能降低膝关节置换患者的IL-6及TNF-α的血清水平，减少感染[9]、血栓形成等并发症的发生[10]。开放性骨折的早期骨折移位，肢体肿胀疼痛都是瘀血蓄积的表现，而筋骨脉络损伤进一步导致血离经脉，成为离经之血，瘀而不散，兼则开放性骨折部位血管损伤较为严重，导致局部血肿的形成。

《诸病源候论》曰“堕落损伤，即血行失度，随损伤之处即停积，若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血”，提出外伤致瘀的病机。对于瘀热证，古代医家 阐述较多，特别是明清时代温病学说的兴起，关于瘀热证的病机、治法、方药都有深刻的认识。而实验中发现赤芍、红花、当归等中药的组成能调节免疫及炎性介质、改善微循环、保护血管内皮细胞[11]。薛长连等[10，12]用自制的清热活血消肿合剂治疗骨折并软组织损伤，观察结果发现其对IL-6、IL-1、TNF-a存在积极影响，能明显改善临床症状。周仲瑛认为瘀热证是由外感或内伤等原因导致的热与血结，从而形成血热与血瘀并重的临床表现，治法须凉血与活血并用。然而，只有较少的研究将开放骨折早期辨证为瘀热证，而使用活血凉血法进行干预则更少。多数医家都认为早期骨折为气滞血瘀，主以辛温活血化瘀理气治之，然而却难以统领全局。骨八方是本院的协定处方，具有清热凉血，祛瘀消肿的功效。主用于骨折早期疼痛，局部肿胀中。方中君药重用丹参、生地凉血化瘀;丹参、生地能促进骨折愈合过程中BMP-7、TGF-β1及bFGF生长因子的表达[13]。臣药则用桃仁、红花、三七、赤芍活血化瘀;配合木香、元胡行气活血止痛，木香与红花配伍能显著提高SD大鼠早期骨折断端局部BMP-2的表达水平，增加骨痂厚度，就促进SD大鼠骨折愈合过程中BMP-2表达作用而言，理气活血法是骨折早期的较佳治法[14]。栀子清热凉血，共为佐药;再配合荆芥、防风发表疏风，使一身气机随风而动[15]。疼痛、肿胀是开放骨折后的直接症状。骨八方可以改善血肿症状，促进骨折愈合、减少开放骨折感染机会，促进创面的愈合。骨八方对开放性胫腓骨骨折早期炎症因子的调控具有规律性，进来，使用骨八方治疗软组织损伤的报道逐渐增多，为研究中医药治疗骨折早期软组织挫伤的作用机制提供新的思路，特别是开放性伤口[16]。骨八方是骨折早期血瘀偏热证的重要方剂，在本研究中充分体现其优势，体现了中医辨证的治疗思维。

而在本研究当中，显示2组IL-6、TNF-a血清学水平呈规律性变化，且术后第1、3、7天的血清学水平均低于对照组。结果表明在脉冲冲洗的基础上联合骨八方治疗开放性胫腓骨骨折，可以有效将异常的炎症指标恢复至正常[17]，而2组间的术后感染情况具有显著差异，显示联合中药使用，具有减少感染，促进创面愈合的优势。结果显示联合治疗方法可减少疼痛，改善肿胀，降低感染率。临床上值得推广。

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（收稿日期：2019-01-21）