发达国家老年照护体系的比较分析——以美国、日本、德国为例

谢立黎 安瑞霞 汪 斌

一、研究背景

我国自进入老龄化社会以来，老龄化进程发展迅速，高龄化趋势明显，由此带来的因衰老、疾病、伤残等失去生活自理能力的老年人口比例也显著提高。①张瑞利、林闽钢：《中国失能老人非正式照顾和正式照顾关系研究——基于CLHLS数据的分析》，《社会保障研究》，2018（6）。根据2016年全国老龄办发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》结果，我国失能及半失能老年人口约4063万人，老年人口失能率为18.3%。同时，伴随着人口平均预期寿命的延长，老年人口的失能失智期也在延长。数据显示，我国老年人口的平均健康余寿约为9年，失能失智期平均为6.8年，最长可达15—20年。②施耀忠：《建立失能失智老人长期照护和服务体系》，《中国人口报》，2016-03-21。此外，由于家庭结构和规模变化导致家庭养老功能弱化，失能老年人口的非正式照护资源正在减少，已经无法满足老年人的照护需求，需要有正式照护服务的介入。③Jiménez-Martín Sergi, Prieto Cristina Vilaplana. The Trade-Off between Formal and Informal Care in Spain. European Journal of Health Economics, 2012, 13(4): 461-490.因此，中国探索建立和完善老年照护体系势在必行。

老年照护是养老服务体系的重要内容，不仅是我国急需解决的难题，也是发达国家养老服务的重要组成部分。许多发达国家进入老龄化社会较早，老年照护服务体系已经发展较为成熟。其中，德国是现代社会保险制度的摇篮，并且已经建立了专门的长期照护保险制度；美国的商业照护保险发达，较早建立了以市场化机制运作的长期照护体系；日本的老龄化程度为全球之首，在老年照护方面拥有非常丰富的经验。因此，本文系统地梳理了美国、德国以及日本老年照护服务体系的构成要素，分析三国老年照护体系的特点及对我国的启示。

二、老年照护体系构成要素的分析框架

（一）老年照护服务的内涵

老年照护服务不等同于老年服务。在中国的语境中，老年服务是指与“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”相关的所有服务；①“国家应对人口老龄化战略研究长期照料服务制度研究”课题组：《长期照料服务制度研究》，北京：华龄出版社，2014，第126页。而老年照护服务则更加接近于长期照护服务（Long-Term Care，LTC）概念。例如，曹煜玲认为，老年照护是为失能和半失能老人提供的长期照护服务，服务内容包括日常生活照顾、医疗保健、康复护理等方面的服务。②曹煜玲：《我国老年人的照护需求与服务人员供给分析——基于对大连和南通的实证研究》，《人口学刊》，2014（3）。郭士征将老年照护界定为针对失能失智老人提供的生活照顾和医疗护理。③郭士征：《关于改善老年照护服务的对策研究——上海的现状与思考》，《上海市退休职工管理研究会优秀论文选集》，2012。唐钧等人认为长期照护就是政府和社会专门针对失能老人作出的政策设计和制度安排。④唐钧、冯凌、王君等：《长期照护：概念框架、研究发现与政策建议》，《河海大学学报（哲学社会科学版）》，2018（1）。可见，我国学术界常常将老年照护服务等同于长期照护服务，或者认为针对老年人的长期照护服务就是老年照护服务。国际上通用的长期照护概念源于2000年世界卫生组织发布的题为《建立老年人长期照顾政策的国际共识》的报告，其中将长期照护定义为“由非正式提供照顾者（家庭、朋友和/或邻居）和专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择，保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。⑤世界卫生组织：《建立老年人长期照顾政策的国际共识》，世界卫生组织网站，http://www.who.int/publications/list/WHO_HSC_AHE_00_1/zh/，2000。综上所述，本文将老年照护界定为：针对失能、半失能以及失智老年群体，由非正式和正式照顾者提供的日常生活照料、医疗护理和康复保健等一系列服务的总和。

（二）老年照护体系的构成要素

老年照护体系作为全方位的综合照护体系，涉及多方面要素的协调配合。构建服务体系的基本要素一般包括服务提供者、服务对象、服务内容和服务标准等几个方面。⑥“国家应对人口老龄化战略研究长期照料服务制度研究”课题组：《长期照料服务制度研究》，北京：华龄出版社，2014，第126页。宋岳涛认为，老年照护体系应包括管理机构、服务机构、人才队伍、信息化管理、保障网络。⑦林艳、党俊武、裴晓梅等：《为什么要在中国构建长期照护服务体系？》，《人口与发展》，2009（4）。杜鹏和他的研究团队进一步将之细分为运行规则、照料者、服务机构和设备、被照料者、服务内容和资金筹措机制六个要素。⑧“国家应对人口老龄化战略研究长期照料服务制度研究”课题组：《长期照料服务制度研究》，北京：华龄出版社，2014，第126页。

基于现有研究和理论基础，本文将老年照护体系构成要素划分为四个大的系统，分别为运作系统、资源系统、目标系统和传递系统（见图1）。老年照护体系中的每个系统都必须在合法、合理的运行规则和监管规则下，协调一致地提供老年照护服务。因此，运作系统是保证老年照护体系有条不紊运转的制度保障。其中，政策法规为照护体系运转提供基本规则和依据，监督管理机制涉及到各个环节的评估标准和监管制度等，保障照护服务体系高质量、高效率地运作。资源系统是老年照护所需的物质要素，包括照护提供者、机构设施和筹资机制。其中，照护提供者既包括家庭、朋友、邻居等非正式照护者，也包括专业的照护人员；机构设施包括家庭照护、社区照护和养老机构照护所对应的设施设备；筹资机制则是老年照护体系得以良好运作的基础保障。目标系统是指老年照护服务的目标群体，综合评估体系作为一种准入机制，一方面可以对老年照护服务的目标群体做出筛选，另一方面也可以评估老年人的照护需求，进行资源的有效匹配。传递系统是照护服务从后台传递到前台的系统，主要体现为服务的形式和服务内容。

图1 老年照护体系的构成要素

三、发达国家老龄化状况与老年照护体系构成

（一）发达国家与中国的老龄化状况比较

按照国际标准，一个国家或地区65岁及以上的人口比例超过7%即称为老龄化社会，超过20%则可以被称为超老龄社会。①贺丹：《正确理解全面两孩政策对老龄化的缓解效应》，《人口与计划生育》，2017（2）。一个国家的人口老龄化发展进程可以从进入老龄化社会的时间、老龄化程度以及老龄化速度三个方面来衡量。②刘文、张琪：《人口老龄化对人力资本投资的“倒U”影响效应——理论机制与中日韩比较研究》，《中国人口资源与环境》，2017（11）。表1通过美国、日本、德国和中国65岁及以上人口占各国总人口比例的变化情况对四个国家的老龄化发展进程进行比较。

首先，三个发达国家都比中国更早地进入老龄化社会。美国和德国分别在1942和1932年进入老龄化社会，日本在1970年进入老龄化社会，而中国直到2000年才正式进入人口老龄化社会。第二，三个发达国家老龄化程度都高于中国。其中，日本和德国分别于2006年和2012年已经进入超老龄社会。美国在2014年时65岁及以上人口比例已经达到14%，而中国要到2025年左右才会达到14%。第三，从三个发达国家老龄化的进程来看，美国发展速度最缓慢，65岁及以上人口比例从7%提高到14%用了72年时间，但从14%到进入超老龄社会预期只用14年，呈现出先慢后快的发展趋势。德国的老龄化进程一直处于比较平稳的状况，从7%到14%再到20%，分别都用了40年时间。日本的老龄化速度很快，从7%到14%仅用了24年，之后又只用了12年时间便进入了超老龄社会。这一方面中国与日本最为相似，从7%到14%预计只需要25年，之后仅需10年时间65岁及以上人口便会达到总人口的20%。

通过上述比较可以发现，在老龄化程度上，中国与美国最为接近，在老龄化速度方面与日本最相似，但中国的人口结构特点和政治经济文化背景使得我国的老龄化形成了自己的特点，如老年人口基数大、未富先老、未备先老等。因此，短期内要完成老年照护体系从建立到健全的过程，既有必要向发达国家学习先进经验，也不能直接照搬任何一个国家的照护模式。美国、德国和日本三个国家老龄化发展进程正好形成了慢、中、快三种发展模式，为中国建立长期照护体系提供了较为丰富的学习和参考资源。

表1 发达国家与中国老龄化进程

（二）发达国家长期照护体系的构成要素分析

基于前文提出的老年照护体系的构成要素分析框架，笔者对美国、德国和日本三个国家的老年照护服务体系进行了比较分析（见表2）。

表2 美国、日本和德国长期照护体系的比较

续表

1. 政策法规

美国政府于1986年制定了《长期照护保险示范法规》，该法明确规定了长期照护保险各方的权利和义务，并从1992年开始在重新授权的《老年人法案》中逐渐加入了长期照护的内容，现已形成了较为成熟的照护法律体系。德国1994年通过了《护理保险法》，规定所有医疗保险的投保人都要参加护理保险；从2008年开始德国开始长期护理保险改革，并于2012年出台了《长期护理保险》，对照护体系作了更精细的规定。日本于2000 年开始实施《长期介护服务保险法》，通过建立一项新的社会保险制度来解决长期照护问题；2002年颁布并实施《社会福祉士及介护福祉士法》，探讨失能失智老人的护理及人才培养；①赵晓征：《日本养老政策法规及老年居住建筑分类》，《世界建筑导报》，2015（3）。2005年，介护保险法修正案出台，并于 2006 年4月正式推行新介护保险制度。

2. 监督机制

在服务监管上，美国建立了长期照护服务对象报告制度和服务准入制度，实行年度审核计划，由医疗保险和医疗救助服务中心及各州管理署共同监督和管理。德国养老机构的质量监督由各州护理保险协会委托医疗保险服务机构和私人医疗保险机构进行。每年定期检查，并且随时还有抽查和复查，针对机构的护理和医疗服务、老年人护理情况、社会关怀和日常活动安排、居住环境等77条标准进行评估，评估结果对社会公示。日本长期照护的监督主要是由中央、县和市三级政府负责，此外日本政府针对失智人群专门设立了第三方评估机构。 德国对护理机构的服务质量核查由健康保险医疗服务处根据联邦主管机关制定的“长期护理服务方针”进行检查监督。检查内容包括护理机构的建设、服务过程和服务成效。检查形式主要是每年至少一次的定期核查；若检查中认为护理服务可能存在问题，则会进行临时核查；针对定期和临时核查中发现的问题，还要进行重复核查，以确保护理机构已经改善。②马晶、袁文全：《长期护理服务质量监管机制——以德国法为例》，《西南民族大学学报（人文社会科学版）》，2018（1）。

3. 机构设施

在美国具有代表性的长期照护的机构类型主要包括老人公寓、托老所、日托型养老服务中心、护理院、临终关怀机构。在日本主要是小型特别照护老人院、小型多功能养老院、照护疗养型保健院、照护付费养老院。而德国在这方面对失能老年人的针对性更强，主要包括流动护理服务网络、失智老人护理院、小规模护理养老院等。

4. 照护提供者

美国的长期照护主要是由正式老年服务组织提供，其中多学科小组是其社区照护服务的一大特点，服务团队包括医生、治疗师、护士、社会工作者、护工、司机等。这些跨学科的小组成员会共同讨论照护对象的情况和服务计划，最大程度的发挥团队优势，为老人提供照护方案。德国和日本主要是由通过国家资格考试的福利员为照护对象提供专业服务。此外，家庭照顾者也是这两个国家重要的照护提供者。例如，德国的长期照护制度会向家庭照护者提供免费的课程来提高照护技能和知识。根据护理等级，还会为提供照护的亲属发放现金补偿。在人才培养方面，美国照护人才的培养一方面是民间组织的推动，另一方面是政府的支持。美国通过引进国外护理人员的方式来弥补照护人才的不足。德国建立了专门的“老年护理”专业，学生在申请老年护理学校前，需先向养老企业提交申请，通过后才可申请老年护理学校，其学费由养老企业出资。这项法律通过改进对护理人员的培训，使得低收入的护理人员可以通过获得护理学位从而获得更高报酬的工作机会。日本为了保证照护服务的质量，从事照护服务者必须参加培训或通过国家资格考试后方可投入照护市场就业。此外，为了防止护理人员的流失，2016年日本内阁颁布了《日本一亿总活跃计划》，通过提高护理行业待遇来减少人才流失。

5. 资金筹集

美国长期照护的资金主要来源于政府的投入和投保人的缴费。在公共照护计划中，医疗救助（Medicaid）的资金由联邦政府与州政府共同承担，医疗保险（Medicare）的保费根据投保类型分为政府承担和个人缴纳政府补贴两种。商业照护保险的资金则主要依靠投保人的个人缴费。德国长期照护保险属于社会保险，资金由国家、雇主以及雇员三方共同筹集。①王凯：《德国长期照护保险制度概述及对我国的启示》，《科技经济市场》，2015（7）。保险资金主要来源于税收（国家承担）以及保费（社会承担）。国家承担 1/3 以上，剩下的部分由雇主和个人各承担一半 。日本长期照护保险也是社会保险模式，费用由个人和政府共同负担，其中50%由个人承担，经济困难的个人可以申请家计调查获得减免；②周晶：《长期照护保险制度:日本经验及对中国的启示》，《社会建设》，2017（5）。剩下的50%由中央政府与地方政府均摊，地方政府所承担的费用继续由都道府县和市町村均摊，中央、地方同时承担资源和财政平衡的责任。

6. 照护对象

美国长期照护服务的受益对象主要为65岁以上的老年人及残障人士；德国长期照护保险覆盖全民，主要照护对象为失能老年人；日本的长期照护服务对象分为65岁及以上的第一保险人和通过失能评估的40—64岁的第二保险人。

7. 评估体系

美国长期照护体系中的照料对象分为没有严重疾病的失能老人与患有严重疾病的失能老人，针对老年人的不同健康状况提供相应的照护服务。为了进一步保证照护服务质量，美国建立了量化评估机制，如卫生信息科学工程新评估体系（inter-RAI）。德国的医疗服务部门依据护理时间将护理划分为三个等级。③郝君富、李心愉：《德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示》，《人口学刊》，2014（2）。护理级别I每天至少需要一次个人卫生、饮食或至少这两类活动的帮助；护理级别II每天至少需要三次不同时间的帮助，包括个人卫生、饮食或四处走动以及每周几次家务活；护理级别III是对护理的极端要求，需要提供每天24小时的帮助。2005年，日本的介护保险法修正案出台，并于 2006 年4月正式推行新介护保险制度，对需要介护的等级做了修订，将原来的自理、要支援、要介护Ⅰ～Ⅴ级7个等级修改为自理、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ～Ⅴ级8个等级，建立了预防轻度者利用介护给付费用的介护预防体系。①张莹：《日本介护保险制度中老年长期护理分级标准研究》，《中国全科医学》，2011（22）。此次修订将康复预防纳入了长期照护体系。

8. 服务形式和内容

美国长期照护的服务形式主要以社区居家照护为主，比如美国的全方位养老服务计划（Program of Allinclusive Care for the Elderly, PACE）。②李昂、张婧懿、郭倩等：《美国PACE模式及其对我国医养结合的启示》，《中国医院管理》， 2017（10）。目前在美国31个州有233个PACE中心正在运行，反映了该模式在文化、种族多样性方面具有很强的适用性。PACE机构资金的筹集方式是一种整合了医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）的新型融资模式。老年人一旦加入PACE，PACE便成为参与者医疗保险Medicare和医疗补助Medicaid覆盖范围内的药物与服务的唯一来源。PACE模式通过在社区内提供一站式的服务将短期医疗和长期照护结合，即使是高龄失能老人仍然可以长时间的在他们熟悉的环境中生活。③杨晓娟、丁汉升、杜丽侠：《美国老年人全面照护服务模式及其启示》，《中国卫生资源》，2016（4）。德国长期照护的服务内容主要包括家庭护理与机构护理两种形式，且家庭护理优先于机构护理。④Pamela Nadash, Alison Evans Cuellar. The Emerging Market for Supplemental Long-Term Care Insurance in Germany in the Context of the 2013 Pflege-Bahr Reform. Health Policy, 2017, 121(6): 588-593.德国家庭护理最大的特点便是通过长期照护制度向非正式护理人员提供现金福利和免费的课程以促进家庭护理。在家庭护理中，根据服务对象的不同护理等级，将为提供护理服务的亲属提供现金补偿。此外，如果亲属不能提供护理，护理对象可以选择非现金福利。机构护理主要由LTC保险基金支付基础护理、社会服务和治疗费用。日本目前长期照护的服务方式逐渐从机构照护、家庭照护向居家、医疗、预防和社区支持为一体的地域社会一元化照护体系转变。2012年日本政府通过了《强化介护保险服务的介护保险法修正案》，旨在支持被保险人在自己熟悉的环境中生活，构建一元化的照护体系。⑤田杨：《日韩老年人长期照护保障政策的启示》，《社会建设》，2017（1）。此外，日本政府还在介护者及其家庭与介护机构之间设立介护支援机构。该机构根据介护者需求与介护机构沟通制定介护服务计划。

四、对我国的启示

（一）倡导“就地养老”照护理念

受到文化观念的影响，亚洲国家老年人的照护问题在传统上倾向于依靠以家庭为主的非正式照护。在日本，3/4的年轻人承担着照顾父母的责任。⑥John Creighton Campbell, Naoki Ikegami. Japan's Radical Reform of Long-term Care. Social Policy & Administration, 2003, 37(1):21-34.德国长期照护体系也十分重视家庭照护的基础作用，其相关法律中规定子女照护父母的责任，政府也会通过现金补贴和知识技能培训等服务为家庭照护者提供支持。美国虽然与我国有较大的文化差异，但从经济的角度来说，居家照护和社区照护比机构照护成本低，并且老年人更愿意在自己熟悉和舒适的家庭环境中生活，通过社区中的照护设施获得所需要的服务。⑦Kristina L. Guo, Richard J. Castillo. The U.S. Long Term Care System: Development and Expansion of Naturally Occurring Retirement Communities as an Innovative Model for Aging in place. Ageing, 2012, 37(2): 210-227.因此经过长期发展和探索，照护重心也逐渐转向了居家和社区照护。如美国的PACE模式就是以最大限度的保持老人自主性和独立性为目的，帮助老年人能尽可能长久地在社区中继续居住。

构建以社区居家照护为主的照护服务体系对我国构建老年照护体系具有重要的指导和借鉴意义。社区作为联系家庭与社会的服务平台，既能够为老人提供相对自由的生活方式、熟悉的生活环境，又可补充家庭照护的不足和非专业性；同时，能够有效利用社区医疗卫生资源，降低照护成本。因此，倡导“就地养老”理念，建设以社区居家照护为主的老年照护体系对老人和社会来说是一种双赢的选择。

（二）整合资源实现综合性照护

健康状况是一个动态变化的过程，因此，需要建立综合性的照护服务体系以提供连续性的照护，如日本照护服务体系将健康预防纳入了其中，针对失能风险人群提供预防性服务，实现从预防、治疗到康复的连续性照护服务。此外，美国、德国和日本三个国家均以满足老年人持续照护需求为发展目标，通过整合家庭、社区和机构等不同类型服务，在保障照护服务的连续性、完整性的同时，还促进了资源的合理配置和高效利用。同时，照护资源的整合还表现在照护服务提供主体的多元化。如美国PACE模式中采用的多学科服务小组是由医生、治疗师、护士、社会工作者、护工、司机等多方构成；日本和德国在发展长期照护保险的同时引入了市场机制，并设置第三方非营利监管机构以保证服务的质量。老年照护服务体系引入多方社会力量，能够在一定程度上减轻政府的照护负担，同时各领域专业人才的组合服务可以保证照护服务的质量。因此，中国在构建老年照护服务体系时可借鉴国际经验，丰富照护服务内容，鼓励和支持社会力量参与照护服务，充分利用家庭和社会资源。

（三）建立政府为主导的多方筹资机制

筹资机制是老年照护体系发展的关键要素。目前，已经建立老年照护的国家和地区的筹资主体主要有个人、企业和政府，筹资机制包括商业保险、社会保险、财政收入等方法。

德国于1995年颁布了《长期照护保险法》，建立了个人、企业和国家共同承担保险费用的社会保险制度。日本借鉴德国做法，于2000年实施《长期照护保险法》，均通过立法的形式建立了覆盖全民的长期照护保险制度，并采取强制性形式由政府和个人一起承担保费。美国的照护保险资金主要来自于医疗保险、医疗救助和商业保险。其中医疗救助制度的照护服务对象针对的是低收入的失能群体，由政府制定救助对象的评定标准和程序；商业保险制度属于市场化的自我保障制度，强调权利与义务的对等原则，政府主要责任是市场监管。

无论是德国或日本的社会保险性质的筹资机制还是美国的救助型和市场型相结合的筹资机制，政府在其中都扮演着主导角色。因此，中国在构建老年照护体系筹资机制时，应以政府为主导，建立以社会保险为主的互济型长期照护保险制度，并建立相应的老年照护补贴制度，同时引入市场机制，鼓励发展商业长期照护保险，建立起多层次、全覆盖的长期照护保险制度。

（四）建立科学的评估体系和监管制度

老年照护服务介于一般养老服务与医疗服务之间，因此对于老年照护服务的评估和监管制度既无法完全遵循养老服务管理制度，也不能照搬医疗机构管理制度。为了保障老年照护服务市场的安全、稳定、有序以及老年照护资源的合理配置，在制定老年照护制度时应当注重资源的有效利用，建立科学合理的评估体系，提高照护效率，将有限的照护资源用在最需要的老人身上。根据发达国家的经验，好的评估体系既能精确识别出照护对象，也能精准定位服务对象的照护需求。要实现这两点目标至少需要保证两点。首先是对老人失能失智程度的评估。借鉴日本和德国经验，一方面是制定全国性的能力评估标准，确定照护对象准入机制；另一方面根据失能的不同程度，确定相对应的照护需求等级和社会保险给付水平，建立分级护理制度。第二是对符合条件的老年人家庭经济收入的评估。借鉴美国经验，制定针对失能老年人口的家庭经济收入审查制度，为经济贫困或者有困难的失能老人提供照护服务补贴。

我国在老年照护服务质量监管方面还不够健全，建立一套完善的照护机构资格认定标准和照护服务质量控制机制刻不容缓。发达国家均建立了比较完善的监管机制，如美国是由政府制定标准，由社会保障部门进行监管并专门设置了长期护理监察员和年度检查制度；德国是由卫生部、长期照料社会保险基金联合会和长期照护机构联合组成的监管机构，负责对长期照护服务进行监管；日本是由中央制定政策，市、县逐级开展实施。综合发达国家经验，我国应当建立一个政府主导、社会参与的分层监管制度。