一例合并心脏外露多发伤的急救护理体会

杨杏静，金晨莺，黄丽萍，宣小宏

作者单位: 200120，上海市同济大学附属东方医院急诊预检抢救室

多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，其中至少有损伤可危及生命或肢体[1]，此类患者救治不及时易丧失生命，因此医护人员需要重视患者病情，积极救治，才能挽救患者于危难之中。2019-04-10，同济大学附属东方医院急诊预检抢救室收治一例合并心脏外露的多发伤患者，由120 直接送入抢救室救治。首先保证患者生命体征平稳，其次实施保护性隔离，首要任务为脏器外露的护理。通过紧急救治，患者在抢救室滞留2 h 后转至手术室行剖胸探查止血+肺裂伤修补+胸壁重建与左上肢截肢术，术后入监护室进行治疗1 周后转至普通病房，于2019-05-13 离院。

1 临床资料

2019-04-10 02:50，患者，男性，40 岁，因车祸致多发伤来我科抢救。入院时患者意识清晰，可简单对答，表情痛苦，胸背部开放性外伤，左侧肺裂伤，左侧多根多处肋骨粉碎性骨折（部分缺失），开放性血气胸（图1），心脏外露，左前臂完全性离断伤（图2）。面色苍白，呼吸费力，全身湿冷，诉左胸及左上肢疼痛。查体胸廓挤压痛明显，测体温35℃、脉搏142 次/min、呼吸51 次/min、血压103/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度80%、血红蛋白145 g/L、肌红蛋白＞3 000 ng/mL。予初步急救处理和抗休克处理后将患者送入手术室行剖胸探查止血+肺裂伤修补+胸壁重建与左上肢截肢术，左胸放置引流管接引流袋，左上肢截肢处放置负压引流球。术后入中心监护室严密观察治疗护理。住院期间感染指标偏高，给予抗感染，积极联合使用抗生素，置血滤管治疗全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。血色素、白蛋白偏低，补充血容量，予积极输血，补充蛋白。给予患者必要的术后镇静止痛，减少患者痛苦，从而减少患者呼吸机的人机对抗，减少不配合其他有创操作等。给予患者深静脉穿刺，增加患者的静脉输液的速度和途径，从而有利于及时有效抢救。患者双肺痰液多，予纤维置管气管镜检查及吸痰术，双肺痰液充分吸引，保持呼吸道通畅，加强气道护理。

图1 左侧多根多处肋骨粉碎性骨折（部分缺失）

图2 左前臂完全性离断伤

2 紧急救治方法

2.1 迅速建立静脉通路，补充血容量提高血压抗休克 用留置针快速建立三路静脉通路，选择手肘和颈部粗大的静脉，穿刺留置针并固定在位，确保大量快速的补液输入。患者取平卧位防止内脏受压出血，及时控制出血可以减少死亡风险，并且对于胸壁缺口造成外露的脏器予生理盐水纱布覆盖，不能回纳脏器。观察血压、心率、血氧饱和度变化。做好保暖工作，被服尽量避开创伤口，减少感染。

2.2 立即给氧，保持呼吸道通畅 纠正缺氧状态，入科后予患者双侧鼻导管吸氧5 L/min，鼓励患者深呼吸。麻醉科医师到位，协助麻醉科医师予患者经口气管插管并连接呼吸机，参数模式容量控制，FiO2:40%，PEEP:5 cmH2O，f:15 b/min，vt:500 ml。鼓励患者配合呼吸机呼吸，必要时予以少量镇静剂镇静，减少患者人机对抗。

2.3 做好输血准备 鉴定抽血型及交叉配血，采血样后，双人核对无误后与备血单一同送往血库及检验科。取血后双人核对，做到“三查十一对一注意”，三查项目包括血的有效期、质量、输血装置是否完好；十一对项目包括受血者姓名、性别、床号、患者编号、供血者血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液品种、采血日期、血制品有效期、腕带血型。一注意包括输血后反应。患者血型B 型RH 阳性，遵医嘱开放输入。输血前后测量体温，严密观察患者的输血反应。患者失血较多无法估计，以至于血压下降，开放输入红细胞悬液，输血可以缓解患者脏器缺血引起不可逆损伤。

3 急救护理

3.1 脏器外露护理 在确保工作质量及其他患者安全的情况下，首先是保证患者生命体征平稳，其次是对患者实施保护性隔离，保护性隔离的首要任务就是脏器外露的护理。医护人员要采取标准预防，对于患者的血液、汗液和分泌物进行隔离，实施双向防护以预防感染。对患者左前臂完全性离断伤与胸背部开放性外伤予患处生理盐水纱布覆盖，确保患者脏器及左手臂离断创伤减少与空气接触。覆盖胸部外伤可减少大气压引起患者胸腔内压力改变，并减少患者外露组织引起感染。尽最大努力减少患者左手臂离断伤因空气接触导致皮肤肌肉等坏死引起感染。严格依照无菌原则的要求，由一位护士单独处理脏器外露护理等有关创伤操作护理，此方法是根据无菌原则实施分区护理，可有效控制自身菌群移位和交叉感染。拉起床帘保护患者隐私的同时创造相对清洁的区域，患者一人一治疗车，一系列的抢救物品等。减少医护人员的走动，安抚抢救室其他家属不要围观等[2]。在维持患者生命的同时，隔离抗感染等措施至关重要，对于患者日后的治疗有非常大的帮助。预防患者自身菌群移位和检查感染的首要就是脏器外露的护理到位。对此，急诊护士起着决定性的护理作用。

3.2 各类导管护理 协助麻醉科医师，予患者经口气管插管，保持呼吸道通畅，气道护理，并且观察有无血性痰液，患者肺部的病情变化。协助医师予患者留置导尿管，导尿管通畅，引流出黄色尿液。严密观察患者尿量及血压的变化，观察患者有无泌尿系统损伤，是否休克加重。由一位护士单独处理患者的全身导管，保证各类静脉通路的通畅，固定在位。注意各类导管引起的相关性感染，预防患者的二次感染伤害。

3.3 严密观察患者的生命体征与病情变化，及时做好记录，必要时约束 观察患者左胸损伤脏器外露的情况与左上臂离断伤情况 ，因患者车祸失血性休克、神志谵妄、烦躁不安、意图拔出气管插管，遵医嘱予患者右上肢及双下肢约束，给予力月西与丙泊酚镇静。

3.4 术前和转运工作 去除患者全身衣物，填写院内转运单，再次评估患者，患者呼之不应，不能对答。口插管接简易呼吸机辅助通气、接氧气袋，在医护、护工陪同下转至手术室。

3.5 术后护理 通过联合使用抗生素抗感染，必要时输血补充血容量。记录24 h 出入量，维持患者体液平衡。通过血液的检查报告查看患者的内环境情况，纠正电解质紊乱。清理患者呼吸道，保持呼吸道通畅，予患者气道护理，使用纤维支气管镜等方法。做好相应的导管护理，固定在位，保持通畅，防止导管滑脱事件的发生。

3.6 患者及家属心理护理 在重大的应激和创伤事件发生后，首先应关注与创伤有关的群体或者个体，其中包括患者及其家属与相关的医护人员，保证患者的环境安全，保护患者隐私等。对患者意识清楚的，医护人员要出言谨慎，动作迅速，积极抢救[3]。鼓励患者积极接受治疗，放松心态，配合医护人员。对于家属一时无法接受患者的车祸引起的一系列后续问题，安慰家属积极接受现实治疗。医护人员可以掌握心理急救（psychology first aid，PFA）技术来干预患者及家属的心理创伤[4]。此类心理干预可以有效地缓解严重车祸患者的危机心理状态，适合此次车祸致多发伤患者的心理护理[5]。

3.7 医护人员的心理调节 接诊多发伤的患者，医护人员需要一定的经验与心理承受能力，两者缺一不可。对于心理承受能力可以通过心理调节来疏导。心理调节方式包括:紧急事件应激晤谈（critical incident stress debridfing，CISD）、聚焦创伤的认知和行为治疗（trauma focused cognitive-behavioral therapy，TF-CBT）、眼 动 脱 敏 与 再 加 工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）以及药物治疗。美国退伍军人事务部和国防部表示，在创伤发生后进行简单的教育和心理支持治疗，可以更有效预防创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）[6]的发生和减少抑郁症状[7]。

严重创伤患者早期容易发生凝血功能障碍，称为创伤性凝血（trauma induced coagulopthy，TIC），并进一步加重出血形成恶性循环[8]。创伤死亡患者中，估计约1/4 直接死于胸部外伤，这是非常触目惊心的数字[9]。此位患者创伤于胸骨开放性外伤造成肺破裂和心脏外露，以及左上肢离断伤，伤情极其危重。给予患者建立3 条静脉通路补液，选择手肘和颈部粗大的静脉，输液器开放输注，选择氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液，补充血容量和纠正休克为首要任务。尽可能减少患者暴露的脏器与空气的接触，严格按照无菌原则，及时更换生理盐水纱布并且覆盖到位。抗感染、抗休克是急诊治疗的首要目标。为后期监护室的抗感染、抗休克、纠正创伤性凝血等打下良好基础。在做好患者及家属的心理护理的同时，也要做好医护人员相应的心理疏导。

抢救多发伤患者争分夺秒，团队合作。抢救室护士起着至关重要的作用，患者的伤因、伤部和伤情复杂，对于抢救室护士来说是一个挑战。有过参加抢救的经历,不但能增加抢救室护士对于各科医师的配合程度，也能大大地提高抢救操作能力[10]。患者此次滞留抢救室2 h，面对夜间治疗来说是迅速的，所以接到此类患者，需要各个科室相互合作，才能挽救患者生命。