腕管综合征经腕管镜术后CSA-Ⅰ变化与疗效评估指标的关系

王金昌，徐守成，胡志红，王天斌，么乃勋，王显芝

(1.吉林市人民医院，吉林 吉林 132001;2.北华大学医学院，吉林 吉林 132013;3.北华大学附属医院，吉林吉林 132011)

腕管综合征(CST)是正中神经在腕管内受压所产生相应支配区感觉和/或运动功能障碍等症状的临床综合征，是常见的周围神经卡压性疾病［1］，治疗手段包括保守及手术治疗.目前以手术治疗为主，包括切开松解、经腕管镜微创松解等方法.经腕管镜微创手术因其具有损伤小、手术时间短、术后疼痛少、瘢痕小等优点逐渐成为主要的治疗手段［2］.但经腕管镜微创手术不能在直视下测量正中神经的直径，以及评估正中神经卡压、水肿、瘢痕的程度、术中神经松解的程度、预判术后恢复的效果等.通过正中神经形态的变化评估腕管综合征术后临床效果的报道较少，本研究旨在探讨腕管综合征经腕管镜微创手术后CSA-Ⅰ变化与术后评估临床效果的各项客观、主观指标之间的关系.

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年1月—2017年11月吉林市人民医院收治71例腕管综合征患者，其中，男13例，女58例，右侧43例，左侧28例，年龄34～69岁，平均(51.5±1.7)岁，病程 3 个月～16 个月，平均(9.5±1.1)个月.

入选标准:患手具有桡侧3个半手指自觉麻木，并存在感觉障碍，偶有夜间麻醒史，Phalen征阳性等典型体征的单侧手发病［3］;常规超声检查除外腕管内囊肿、痛风结节、脂肪瘤、血管瘤等占位，CSA-Ⅰ截面积＞9 mm2［4］;经电生理检查正中神经中指至腕部节段 SNCV＜45 m/s，SNAP＜10 V，或较健侧下降＞50%［5］;示指指腹两点分辨率＞4 mm［6］.并按顾玉东2010年提出的《腕管综合征的临床分型及资料方案》［7］将患者分为3型:轻型、中型、重型.其中轻型6例，重型2例，因数量不足，重点分析中型的变化.

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查

应用GE Logiq9彩色多普勒超声诊断仪(多线阵探头，频率13 MHz)对患者的健侧与患侧同时进行检测.受检者患者取坐位，行双上肢检查，上肢前屈外展45°，肘关节屈曲45°，前臂水平放置，掌心向上，在超声检查过程中嘱患者放松腕关节.首先应用二维超声对正中神经进行扫描，将超声探头扫描平面与前臂纵轴平行，对腕管及正中神经进行纵向扫描，观察腕管内正中神经的位置、走行及卡压部位，并观察腕管内是否存在占位情况，再将超声探头扫描平面与前臂纵轴垂直，检查腕管入口处正中神经的直径与截面积，每侧检查3次，取平均值.分别记录健侧与患侧情况.

1.2.2 神经电生理检查

应用尼高力肌电图仪进行感觉神经传导检查，患者仰卧位，患侧及健侧同时检测，上肢轻度外展，手掌向上.采用顺向刺激，刺激电极的阴极置于近端，阳极置于远端.记录电极沿神经放置，底线放置于记录电极和刺激电极之间，测量拇指到腕部正中神经感觉传导速度.分别记录健侧与患侧感觉神经传导情况.

1.2.3 示指指腹两点分辨率的检查

稳住患者示指，让患者闭上眼睛，使用两点鉴别试验仪，沿指腹的两侧纵向测试，两点之间的距离从大到小，直到不能分辨两点为止.分别记录健侧与患侧测试的距离.

1.2.4 腕管功能丧失评分情况

按腕管(正中神经)功能丧失评分调查表［8］的内容评估健侧与患侧各种主观与客观情况，并记录.

1.3 手术方法

患者取仰卧位，手术部位行局部阻滞+浸润麻醉，应用施乐辉腕管镜，采用Chow技术进行手术.标记患手手术入口，触及豌豆骨近端，用小圆圈标记.根据手的大小，从豌豆近极桡侧画15～20 mm横线，距离第一条线末端向近侧5 mm画第二条线，与第一条线保持1∶3的比例.从第二条线末端画长约10 mm小虚线为入口.拇指充分外展，从其远侧缘画一条线与前臂纵轴垂直，从第三指蹼平行于前臂纵轴画第二条线，这两条线相交成直角，在交点处画一平分线，距交点近侧1 cm处为出口.于入口处横行切开1 cm的小切口，应用专用开槽套管代钝头管芯装插入腕管，穿出远端出口，拔出管芯，用探针确认腕横韧带的远、近端，分别用推刀、钩刀、三角刀切开腕横韧带，于入口及出口处各缝合一针，闭合创口.术后立即开始主动活动，以减少手术部位神经肌腱的粘连［9］，术后2周拆除缝合线.

1.4 复查的内容

术后随访，在术后1周、2周、1个月、3个月、6个月针对健侧与术侧再次检测，并分别记录术前与术后健侧与患侧的检测结果.

1.5 统计学分析

全部资料经整理核实编码后，应用SPSS 17.0软件建立数据库，双轨录入，经逻辑检、纠错后进行数据分析，以均数为主要分析指标，将获得的数据通过t检验进行统计学分析，检验水准α=0.05.

2 结 果

2.1 超声检查结果

术前及术后不同时间点健侧与患侧CSA-Ⅰ情况见表1.术前超声可明确探及正中神经在腕管内的走行及卡压部位，患侧术后1周CSA-Ⅰ无明显改善.术后1个月CSA-Ⅰ有一定的改善.术后3个月与1个月比较无明显改善，且一部分患者出现截面积轻度增大，但较术前及术后1周仍有改善.术后6个月时，患侧改善明显，部分接近健侧.

2.2 神经电生理检查结果

术前及术后不同时间点健侧与患侧正中神经拇指到腕部正中神经感觉传导速度情况见表2.术后1周患侧SNCV明显改善，术后1个月SNCV与术后1周比较改善不明显.术后3个月与1个月比较改善不明显，且一部分患者出现SNCV减慢.术后6个月时，正中神经感觉传导速度改善明显，部分接近健侧.

2.3 两点分辨率检查结果

术前及术后不同时间点健侧与患侧示指指腹两点分辨率检查情况见表3.术后1周患侧两点分辨率无明显改善，术后1，3个月两点分辨率有一定的改善，但不明显.术后6个月改善明显，部分接近健侧.

2.4 功能丧失评分情况

术前及术后在不同时间点按腕管(正中神经)功能丧失评分调查表的内容评估健侧与患侧各种主观与客观情况.见表4.术后1周患侧评分改善较小，术后1～3个月评分较术后1周改善明显，术后6个月改善明显，部分接近健侧.

2.5 CSA-Ⅰ变化与其他各测量结果之间的关系

CSA-Ⅰ变化与正中神经中指至腕部节段SNCV、示指指腹两点分辨率、腕管(正中神经)功能丧失评分呈正相关系，用相关系数r表示相关度.见表 5.

表1 不同时间点超声检查结果Tab.1Results of ultrasonic examination at different times(珋x±s)

表2 不同时间点神经电生理检查结果Tab.2Results of neuroelectrophysiological examination at different times(珋x±s)

表3 不同时间点两点分辨率检查结果Tab.3Results of two-point resolution test at different times(珋x±s)

表4 功能丧失评分情况Tab.4Results of dysfunction score(珋x±s)

表5 不同时间点检查结果及相关指标Tab.5 The examination results and relevant indexes at different times

3 讨 论

腕管综合征是常见的周围神经卡压性疾病，随着超声设备与技术的发展，应用超声检查可进一步评估腕管综合征正中神经形态学变化.

影像及解剖研究发现:腕管综合征患者正中神经卡压临床解剖特征多表现钩骨钩平面(屈肌支持带最厚处正中神经及近端豌豆骨平面)正中神经的膨胀，钩骨钩平面近端临近的豌豆骨平面处于腕管入口、屈肌支持带的边缘，多数腕管综合征患者该处正中神经前壁相对薄弱，由于严重的卡压常导致钩骨钩平面正中神经轴浆流受阻，而使豌豆骨平面容易形成神经瘤样结构，导致正中神经截面积增大，近端出现水肿.豌豆骨平面即腕管入口处正中神经截面积增大是腕管综合征最具特征的形态学变化［11］.

目前，腕管综合征以腕管松解术为主，主要包括开放式腕管松解减压术和经腕管镜微创腕管松解术，经腕管镜微创腕管松解手术因其具有损伤小、手术操作便捷、术后并发症少的优点，逐渐成为手术治疗的主要方式.

开放手术可以在术中直视下观察、测量正中神经的直径，评估正中神经卡压、水肿、瘢痕的程度及术中神经松解的程度等.但对其术后的临床效果评估除神经电生理检查的客观指标外，主要还是以患者自我感受的直观指标为主.应用经腕管镜治疗腕管综合征具有很多优点，但在术中无法直视下观察正中神经改变，对其疗效的评估主要依靠患者的主观感觉，除神经电生理检查外，缺少其他客观的指标.

近些年，随着超声设备、技术的发展及人们针对周围神经在影像及解剖方面的深入研究，应用超声技术对周围神经损伤的诊断手段越来越成熟，特别是在腕管综合征的诊断中更有独特的优势［12］.Tail等［13］运用 meta分析法分析 1990—2010年运用超声技术对腕管综合征的结果显示:CSA-Ⅰ大于9 mm可确定为腕管综合征.

CSA-Ⅰ只反映了腕管内正中神经形态变化的一个部位，而腕管内正中神经常有多种变化，如既有神经卡压部位的变细，又有卡压两端神经的肿胀.由于腕管综合征正中神经卡压部位不定，而多数卡压部位位于腕管出口处.但其入口处常出现肿胀，并具有豌豆骨的骨性标志，使操作具有可重复性.因此，本研究采用CSA-Ⅰ作为超声检测的指标，寻找腕管综合征在经腕管镜微创手术后不同时期CSA-Ⅰ变化与拇指到腕部正中神经感觉传导速度、示指指腹两点分辨率、腕管(正中神经)功能丧失评分等变化的关系.腕管综合征正中神经松解术后评估手段在不同时间段反映的结果也存在差异，拇指到腕部正中神经感觉传导速度相对更加敏感，在3个月时出现明显的阳性结果，而两点分辨率与腕管(正中神经)功能丧失评分在6个月以后出现阳性结果.在其恢复过程中，不同时间段存在不同的恢复速度，考虑可能是手术恢复期瘢痕再次对正中神经的影响及患者主观因素的影响.CSA-Ⅰ在1个月时出现阳性结果相对较敏感，且与其他检测结果变化呈正相关系.本研究显示:CSA-Ⅰ的数值及变化可以作为腕管综合征腕管镜术后评估其恢复进度与程度的客观参考指标.